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中西医结合内科学重点精华第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以上。3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期4、西医治疗急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺――三拗汤加减风热犯肺――麻杏石甘汤加减痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺――桑白皮汤寒饮伏肺――小青龙汤肺气虚――补肺汤肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘（哮病）1、发病机制：（1）体液和细胞免疫共同介导（2）气道慢性炎症――哮喘的本质（3）气道高反应性――共同病理生理特征（4）胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根――宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加4、西医治疗（1）β2受体激动剂――首选沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成5、中医治疗寒哮――射干麻黄汤热哮――定喘汤肺虚――玉屏风散脾虚――六君子汤肾虚－肾气丸或七味都气丸三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原体肺炎（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切（三）表现：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难→休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎――首选红霉素2、病毒性肺炎――抗病毒3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎――抗真菌5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素6、非感染性肺炎（五）中医治疗邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神――清营汤阴竭阳脱――生脉散合四逆汤正虚邪恋――竹叶石膏汤四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏与修复同时进行（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺最常用的抗结核药――异烟肼主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（四）中医治疗肺阴亏损――月华丸阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤――保真汤阴阳两虚――补天大造丸五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一）病理1、解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4周围型肺癌2、组织学分类（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）――恶性程度最高（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型（3）腺癌（4）细支气管－肺泡癌（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）（6）鳞腺癌（二）诊断早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征晚期，恶病质诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）病因最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）病因最常见的――慢性阻塞性肺疾病（二）中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三）血气分析I型呼衰：PaO260,PaCO2≤40II型呼衰：PaCO2＞50和（或）PaO260代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气I型呼衰：给予高浓度（＞35%）吸氧II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加――阻塞性肺气肿左心后负荷增加――回心血量增加4、严重心律失常――如快速性心律失常（二）左心衰――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三）右心衰――以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛少尿及呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高（四）治疗1、利尿剂――小剂量，逐渐加量急性肺水肿――首选速尿充血性心衰时不宜用――甘露醇2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠低钾――补钾缓慢性心律失常――阿托品二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速――颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化2、早搏（1）房早：提早出现的P’；P’R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150－220次/分――是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐治疗：＜40次/分――阿托品2、房室传导阻滞（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2（2）II度房阻I型：P－R期延长，R－R缩短，直到P波后无QRS出现II型：P－R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏治疗：异丙肾；阿托品（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素（二）治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅1、除颤和复律室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤2、药物利多卡因――利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏能否成功的关键――恢复有效心律基础复苏的目的――建立人工循环心肺复苏最后成败的关键――脑复苏四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成（一）病理早期主要变化――周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化（二）表现1、原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症（四）治疗急症――首选硝普钠2、常用药：利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB3、应用：1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂2）轻中度肾功能不全――用ACEI；3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB8）脑动脉硬化――用ACEI、CB9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂11）痛风――不用利尿剂12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB五、冠心病六、心绞痛（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高（二）治疗1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药七、心肌梗死（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置I、aV