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中医外科学-1-I、总论一、发展史1.《五十二病方》：我国现存最早的医书。2.《黄帝内经》：最早提出截趾手术治疗脱疽。3．南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方》：我国现存最早的外科专著；首创水银膏治疗皮肤病。4．中医外科学主要学术流派：（1）正宗派：明·陈实功——《外科正宗》①列证最详，论治最精；②重视脾胃；③重视外治法和外科手术。（2）全生派：清·王维德——《外科全生集》①倡外科阴阳辩证，阴疽用“阳和通腠，温补气血”；②以消为贵，以托为畏；③创阳和汤、阳和解凝膏等。（3）心得派：清·高锦庭——《疡科心得集》①三焦辩证运用于外科疮疡：上部因风温风热；中部因气郁火郁；下部因湿火湿热。②外疡实从内出论。③犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹治疗疔疮走黄。二、基本术语1．疮疡：广义:是一切体表外科疾病的总称；狭义:是发于体表的化脓性疾病。2．肿疡:指发生于体表未溃破的肿块。3．溃疡：指一切外科疾病溃破的创面。4．痈：气血被邪毒壅聚而发生化脓性疾病。分外痈、内痈两大类。5．疽：气血被毒邪阻滞而发生于皮肉筋骨的疾病。分有头疽和无头疽。6．毒：致机体阴阳平衡失调，产生不利影响的因素。7．试述“五善七恶”。（1）五善：“善”就是好的征象，表示预后较好。①心善：精神爽快，言语清亮，舌润不渴，寝寐安宁。②肝善：身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利。③脾善：唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和调。④肺善：声音响亮，不喘不咳，呼吸均匀，皮肤润泽。⑤肾善：并无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。（2）七恶：“恶”就是坏的征象，表示预后较差。①心恶：神志昏糊，心烦舌燥，疮色紫黑，言语呢喃。②肝恶：身体强直，目难正视，疮流血水，惊悸时作。③脾恶：形容消瘦，疮陷脓臭，不思饮食，纳药呕吐。④肺恶：皮肤枯槁，痰多音暗，呼吸喘急，鼻翼煽动。⑤肾恶：时渴引饮，面容惨黑，咽喉干燥，阴囊内缩。⑥脏腑败坏：身体浮肿，呕吐呃逆，肠鸣泄泻，口糜满布。⑦气血衰竭(阳脱)：疮陷色暗，时流污水，汗出肢冷，嗜卧语低。8．何谓顺证和逆证，如何辨别疮疡的顺证和逆证？（1）顺证：按着顺序出现应有的症状。逆证：不以顺序而出现不良的症状。（2）顺证：初起疮顶高突，红肿疼痛，根脚不散；脓成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐；溃后脓稠色鲜，腐肉易脱，肿消痛减；收口期疮面红活，新肉易生，疮口易敛。逆证：初起疮顶乎塌，根脚散漫，不痛不热；脓成疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐；溃后皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减；收口期脓稀淋漓，新肉不生，色败臭秽，疮口难敛。三、病因病机1．致病因素：（1）外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火。（2）情志内伤：病位循行肝经部位夹郁夹痰。（3）饮食不节：湿热火毒内生（4）外来伤害：跌打损伤、沸水、火焰、冷冻。（5）劳伤虚损（6）感受特殊之毒：虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒、疫毒。中医外科学-2-（7）痰饮瘀血2．发病机理：总的发病机理——邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和。3．气血在外科疾病发生发展中的作用。（1）外科疾病的发生与否，与人体的气血盛衰有密切的关系。气血盛者，即使外感六淫邪毒，或内伤七情，也不一定发病；反之则易发病。（2）当致病因素造成局部气血凝滞，通过治疗，去除致病因素，使气血运行恢复正常，则使外科病变得以消散吸收而痊愈。如果局部气血凝滞进一步发展，郁而化热，致使热胜肉腐，血肉腐败而为脓。当脓肿形成后，如治疗得当，及时切开引流，或人体正气不衰，抗病能力尚强，脓肿自行溃破，脓液畅泄，毒从外解，气血凝滞得以通畅，形成溃疡后，脓腐渐除，新肉生长，最后疮口愈合。（3）此外，气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等，对整个病程的长短有一定的影响。如气血充足，外科疮疡不仅易于起发、破溃，而且也易于生肌长肉而愈合；如气虚者则难于起发、破溃，血虚者则难以生肌收口，甚至气血虚弱无力抗邪托毒，毒不能随脓出面解，还易发生邪毒内陷，侵入营血，内攻脏腑，引起危重症的发生。（4）可见气血的盛衰，对外科疾病的治疗和预后都有着密切关系。四、疾病辨证1．疮疡局部症状的阴阳辨证要点：阳证阴证皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度热凉或不热肿形形势高肿突起下塌下陷肿胀范围根盘收束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石，或柔软如棉疼痛感觉剧烈、拒按和缓、隐痛、不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗2．部位辨证：指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。3．辨肿的性质：热肿肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛寒肿肿而不硬，皮色不泽，不红不热，常伴有酸痛风肿漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻微疼痛湿肿肿而皮肉重垂胀急，深则按之如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流黄水，浸淫皮肤痰肿肿势或软如棉、馒，或硬如结核，不红不热气肿肿势皮宽内软，不红不热，常随喜怒消长瘀血肿肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退脓肿肿势高突，皮肤光亮，掀红灼热，剧烈疼痛，按之应指实肿肿势高突，根盘收束虚肿肿势平坦，根盘散漫4．辨痛的原因：热痛皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减寒痛皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓风痛痛无定处，忽彼忽此，走注甚速气痛攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚湿痛痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹性水肿或糜烂流滋。痰肿疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。中医外科学-3-化脓肿肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指瘀血肿初起隐痛，微胀，微热，皮色暗褐，继则皮色青紫而胀痛5．辨痒病因：风胜、湿胜、热胜、虫淫、血虚。6．肿疡和溃疡做痒肿疡作痒有头疽、疗疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时毒势炽盛，病变有发展的趋势乳痈经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时有痒的感觉毒势已衰，气血通畅，病变有消散之趋势溃疡作痒痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉灼热奇痒脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善溃疡经治疗后，引流已畅，四周余肿未消之时，或腐肉已脱、新肌新生之际，而皮肉间感觉微微作痒是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象7．辨脓的有无有脓按之灼热痛甚，指端重按一处其痛更甚，肿块已软，指起即复(即应指)，脉数者，为脓已成无脓按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复(不应指)，脉不数者，为脓未成8．辨脓：确认成脓方法：接触法、透光法、点压法、穿刺法、B超。9．应指：把两手食指的指端轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指端稍用力反复按压，另一手指端即有一种波动的感觉，这种波动感称为应指。四、疾病治法1．内治法三个总则定义适应证消法运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治法总则初期肿疡、非化脓性肿块性疾病和各种皮肤病托法用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪内陷的一种治疗大法外疡中期补法用补养的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合的一种治疗大法溃疡后期2．内治法的具体运用：解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃。3．清热法适应证、代表方。适应证代表方清热解毒红肿热痛的阳证五味消毒饮清热泻火红肿或皮色不变，灼热肿痛的阳证，皮肤病之皮损掀红灼热、脓疱、糜烂等黄连解毒汤清热凉血掀红灼热的外科疾病犀角地黄汤、清营汤养阴清热清热法用于阴虚火旺的慢性炎症、红蝴蝶疮，或走黄、内陷后阴伤有热者知柏八味丸清骨蒸潮热瘰疬、流痰等虚热不退的病症清骨散4．养胃法：用扶持胃气的药物，使纳谷旺盛，从而促进气血生化的一种治法。适应证代表方常用药物理脾和胃脾胃虚弱，运化失职，如溃疡兼纳呆食少，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉濡等症异功散党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁和胃化浊湿浊中阻，胃失和降，如疗疮或有头疽溃后，症见胸闷泛恶，食欲不振，苔薄黄腻，脉濡滑者二陈汤陈皮、茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽清养胃阴胃阴不足，症见口干少液而不喜饮，胃纳不香，或益胃汤沙参、麦冬、玉竹、生地、天中医外科学-4-伴口糜、舌光红、脉细数者花粉5．药物疗法：膏药、油膏、箍围药、草药、掺药。6．箍围药定义古称敷贴，是借药粉具有箍集围聚、收束疮毒的作用，从而促使肿疡初起轻者可以消散；即使毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，达到早日成脓和破溃；就是在破溃后，余肿未消者，也可用它来消肿，截其余毒适应证凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚，而无集中之硬块者，均可使用本法用法金黄散、玉露散清热消肿、散瘀化痰阳证疮疡回阳玉龙膏温经活血、散寒化痰阴证疮疡冲和膏行气疏风、活血定痛、散瘀消肿半阴半阳证疮疡7．提脓去腐药定义具有提脓去腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。适应证凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用用法九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黄丹提脓去腐8．手术疗法：切开法、火针烙法、砭镰法、挑治疗法、挂线法、结扎法。9．切开法切口选择：以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀。一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射形切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿，应从侧方切开；关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节；若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口；肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。II、普外一、疮疡1.病因病机（1）病因：外感——外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害；内伤——情志内伤、饮食不节、房室损伤。（2）病机：气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，热胜肉腐。2.辨证论治分期内治外治初期消法（清热解毒最常用）箍围消肿阳证：金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散阴证：回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证：冲和散、冲和膏、油膏中期托法（透托和补托）切开排脓后期补法（益气、养血、滋阴、助阳）提脓去腐，生肌收口阳证：八二丹、九一丹3．各病病名、定义、临床特点病名定义西医病名临床特点疖一种发生于肌肤浅表部位、范围较小的的急性化脓性疾病疖、头皮穿凿性脓肿肿势局限（3cm左右），突起根浅，色红、灼热、疼痛，易化脓、易溃、易敛疔一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病疖、痈、皮肤炭疽、急性淋巴管炎疮形虽小，根脚坚硬，病情变化迅速，容易毒邪走散痈发于体表皮肉之间的急皮肤浅部脓肿、①局部光软无头，红肿疼痛，结块6—9cm左右；②中医外科学-5-性化脓性疾病急性化脓性淋巴结炎发病迅速，易肿，易脓，易溃，易敛；③伴恶寒、发热等全身症状；④一般不损筋伤骨，也不会内陷。发病变范围较痈大的急性化脓性疾病蜂窝组织炎①初起无头，红肿蔓延成片，中央明显，四周较淡，边界不清，灼热疼痛；②有的3—5天后中央色褐腐溃，周围湿烂，全身症状明显。有头疽发生于肌肤肉间的急性化脓性疾病痈①初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿胀痛，易向深部及四周扩散，脓头相继增多，溃后如莲、蓬蜂窝状，范围常超过9-12cm，好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。②多见于老年人及消渴病患者，容易发生内陷。流注发于肌肉深部的急性化脓性疾病脓血症、多发性肌肉深部脓肿、髂窝部脓肿①好发于四肢躯干肌肉丰厚的深部；②发病急骤；③局部漫肿疼痛，皮色正常；④容易走窜，此处未愈，他处又起。发颐热病后余毒结于颐颌间引起的急性化脓性疾病化脓性腮腺炎①常发生于热病后期；②多一侧发病，颐颌部肿胀疼痛，张口受限；③全身症状明显；④重者常可发生内陷丹毒患部皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病丹毒①病起突然，恶寒发热；②局部皮肤突然变赤，色如丹涂脂染，锨热肿胀，边界清除，迅速扩大，数日内可渐愈，但易复发无头疽发生于骨与关节间的急性化脓性疾病化脓性骨髓炎、化脓性关节炎走黄与内陷疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内传脏腑而引起的一种危险性证候全身性急性化脓性疾病走黄：疮顶忽然陷黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证内陷：疮顶忽然下陷，根盘散漫不收，脓腐不透或脓少而薄，伴邪盛热极，或正虚邪盛，或阴阳两竭的全身证候瘰疬一种发于颈部的慢性化脓性疾病，属阴证疮疡①多见于体弱儿童或青年；②好发于颈部两侧，病程进展缓慢4．疖的诊断要点有头疖红色结块