非机械通气患者气管切开套管气囊的管理现状调查

位，保持卫生不仅可以防止将自己的病菌带给患者，也可以防止交叉感染。本研究结果显示，观察组ＶＡＰ发生率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５），说明经过集束化护理，ＩＣＵ机械通气患者ＶＡＰ的发生率明显降低，这与的研究结果一致；而且观察组住ＩＣＵ时间和机械通气时间均明显短于对照组（Ｐ＜０．０５），说明集束化护理可以缩短治疗时间；研究还发现ＶＡＰ患者肺炎的病原菌均以革兰阴性菌为主，提示在对ＶＡＰ患者的治疗上，要及时送检标本，而且为选择抗菌药物提供依据。参考文献［１］　陈永强．呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（３）：１９７－２００．［２］谭景予，陈锦秀．呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（７）：７３１－７３３．［３］苏文文．ＩＣＵ内呼吸机相关性肺炎的护理研究进展［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１６，３２（２３）：１８３７－１８４０．［４］丁振华，李洁，许德冬，等．综合护理干预对老年患者呼吸机相关性肺炎的作用［Ｊ］．护士进修杂志，２０１３，２８（１２）：１１３２－１１３４．［５］李铁军，贾汝福，张海燕，等．集束化护理联合呼吸机管路消毒机预防ＶＡＰ的效果分析［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１７，２３（８）：１０９９－１１０１［６］周勇霞．ＩＣＵ呼吸机相关真菌性肺炎的护理［Ｊ］．护理实践与研究，２０１５，１２（２）：２９－３０．［７］夏漫，王玉梅，徐莉真，等．老年终末期肺炎患者无创呼吸机所致压疮的管理［Ｊ］．中国护理管理，２０１７，１７（３）：４２３－４２７．［８］郝秀菊，袁福江，郭润蕊，等．集束化护理在ＩＣＵ预防呼吸机相关性肺炎的应用［Ｊ］．河北医科大学学报，２０１４，３５（８）：９７２－９７４．［９］黄利华，蔡益民．ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的原因分析与护理干预［Ｊ］．医学临床研究，２０１５，３２（６）：１２３５－１２３６．［１０］吕伟涛，卢婉娴，黄慧芳，等．急性呼吸衰竭患者呼吸机相关性肺炎的影响因素［Ｊ］．临床荟萃，２０１５，３０（９）：１０５４－１０５６．［１１］徐月，杨晶，来纯云，等．高龄患者呼吸机相关性肺炎危险因素分析［Ｊ］．解放军医学院学报，２０１６，３７（９）：９３３－９３６，９４７．［１２］孙燕燕，许骁玮．呼吸机相关性肺炎的危险因素和预防及护理的进展［Ｊ］．护理与康复，２０１０，９（９）：７５７－７５９．［１３］匡章华，王龙凤．呼吸机相关肺炎的临床分析及护理［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００３，３（４）：６２６－６２７．［１４］郑鹏，周建伟，宋亚琴，等．影响重症监护病房呼吸机相关肺炎发病率的干预措施研究［Ｊ］．中国基层医药，２０１６，２３（３）：４１７－４１９．［１５］胡春霞．床头抬高３０°对坠积性肺炎发生率的影响分析［Ｊ］．中国基层医药，２０１５，２２（６）：９５３－９５４．本文编辑：王海燕　　２０１８－０２－２３收稿非机械通气患者气管切开套管气囊的管理现状调查邹欣欣，李　珊（首都医科大学附属北京朝阳医院　北京市１０００２０）【摘　要】目的：调查非机械通气住院患者气管切开导管气囊的管理现状及相关不良反应，明确存在的问题，为规范气囊护理行为并减少相应并发症提供参考。方法：采用回顾性调查的方法，对２０１６年收住的留置气管切开导管而无机械通气６２例患者的气囊管理问题进行整理分析。结果：６２例患者中２例发生气囊漏气，３１例气囊密充气良好，２９例更换为金属套管；６例发生反流致误吸，２例外部肉芽生长，４例气管切开拔除困难，１例套管内出血；经鼻胃管肠内营养者５２例（８３．８７％），而经口进食者１０例（１６．１３％）。结论：气管切开导管而无机械通气患者现存相关并发症较多，气囊管理需要进一步规范。【关键词】气管切开；气囊；并发症；误吸中图分类号：Ｒ４７３．６　　文献标识码：Ａ　　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０１８．０７．０２６　　文章编号：１００６－７２５６（２０１８）０７－００６８－０３　　气管切开是危急时刻抢救患者、建立有效人工呼吸道的关键方法之一。急性期实行机械通气时，气囊管理是气道管理的重要方面。当患者自主呼吸良好，停止机械通气进入稳定期，长期保留气管切开套管，而气囊管理尚无统一标准，临床上因气囊管理不当会导致各种并发症。现就我院高压氧科２０１６年收治有气管切开套管患者的气囊管理现状报告如下。１　对象与方法１．１　研究对象　选择我院高压氧科２０１６年收治的６２例保留气管切开套管患者；排除标准：①年龄＜１８岁；②有消化道、呼吸道及咽喉部恶性肿瘤病史；③持续呼吸机机械通气。１．２　方法　收集６２例患者的病例资料，回顾性分析并归纳相关并发症的发生情况。反流致误吸的判断：①患者有明显呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快；②出现明显气促、肺部罗音增多；③气道内抽出胃内容物；④影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等征象［１］。２　结果２．１　６２例患者一般情况　男４２例（６７．７４％）、女２０例（３２．２６％），年龄：＜６０岁３９例（６２．９０％）、≥６０岁２３例（３７．１０％）；神志清楚２９例（４６．６７％）、神志不清３３例（５３．２３％）；两次吸痰间隔时间：＜２ｈ１１例（１７．７４％），２～４ｈ３５例（５６．４５％），≥４ｈ８６齐鲁护理杂志２０１８年４月第２４卷第７期１６例（２５．８１％）。２．２　本组气囊维护、导管相关并发症及进食方式　气囊维护情况：２例（３．２３％）置管时间超过３个月并发生气囊漏气，３１例（５０．００％）气囊密闭性良好，处于充气状态，但无压力监测，余下２９例（４６．６７％）在住院期间更换为金属套管。相关并发症：６例（９．６８％）发生反流致误吸，其中１例为塑料套管，余下５例为更换金属套管后发生；２例（３．２３％）气管切开外部肉芽生长；４例（６．４５％）气管切开拔除困难均为气管切开塑料套管留置者；１例（１．６１％）发生气管切开套管内出血。进食方式：以经鼻胃管予肠内营养者５２例（８３．８７％），而经口进食者１０例（１６．１３％）。３　讨论３．１　气囊管理规范与现状３．１．１　气囊管理规范　为有效防止人工气道患者发生气囊上方分泌物误吸且不影响气管毛细血管灌注，建议气囊压力维持在２０～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）［２］。现公认采用专门的气囊压力表测量囊内压力是较为科学可靠的手段，结合最小闭合技术和最小漏气技术进行气囊内充气可最大程度保证气囊密闭性和安全性的兼顾［３］。关于监测时机，通常认为：气囊充气４ｈ后，气囊内余气量减少，压力降低，建议每４ｈ检查气囊压力，每次放气５～１０ｍｉｎ；但鼻饲后１～２ｈ内尽量不要放松气囊，以减少误吸风险。但对于吸风险高的患者，采取持续气囊充气的方式较间断气囊放气方式可显著降低肺部感染的发生率［４］。而对气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管［５］。３．１．２　现状　临床实践中医护人员对气囊管理重视不够，对气管气囊压力监测多采取间接评估法，如指捏法和固定充气法。由于仅凭操作者经验和指感来判断气囊充气程度，准确率欠佳。且气囊实际压力可控性差，气道黏膜可造成压力损伤。患者长期携带气管套管，气囊压力评估缺乏有效监测，气囊老化导致漏气，患者发生呛咳、误吸等相关并发症。有研究表明，尽管气囊压力适度且合理，当患者发生持续性呛咳时、接受吸痰操作过程中或操作后、体位变换时，可测得气囊内压瞬间倍增，此变化主要是由于气管突发性收缩所致。此外，在高压氧舱吸氧治疗的患者，由于舱内气压改变也会导致气囊容积发生变化，从而产生导管移位或气管壁承受气囊压力改变。这就提示，护士在护理工作中应关注上述变化，从而根据监测情况并及时调整气囊内压。如在进高压氧舱前可抽出空气并注入相应体积的盐水，以避免气囊压力在舱内升压减压过程中发生较大波动。３．２　误吸高风险患者的气囊管理　本研究中大多患者鼻胃管与气管切开套管同时存在，一方面相关研究指出中枢神经损伤患者，胃肠功能易受影响，胃肠蠕动变慢，胃潴留发生率高，且鼻饲管长期置入导致会厌关闭不全，食管持续经受刺激，胃贲门括约肌闭合不能，从而易发生胃内容物反流［６］；另一方面气管切开导致患者上呼吸道防御能力减弱或缺失，刺激性咳嗽以及被动吸痰操作等直接增加腹内压，从而增加胃内容反流风险，患者如发生误吸可引发肺部感染［７］。本次调查中发生反流误吸的患者中１例有气管切开导管气囊充气，由于胃肠功能紊乱，频繁呕吐导致鼻饲喂养困难，请消化科会诊后改为胃部造瘘置管并增加促胃动力药物鼻饲，仍间断呕吐，鼻饲无法实现目标喂养量导致低蛋白血症，肺部感染控制难度较大。后因患者家属转其他院治疗，未能追踪结局。余下５例患者既往胃肠道耐受性差，在气管切开塑料套管更改为金属套管后，发生频繁呛咳致反流、误吸；其中３例在停肠内营养改为肠外营养并增加促胃动力药及抗感染治疗，之后缓慢过渡到全肠内营养，未再发生误吸；另２例由于中枢性胃瘫难以纠正，间断呕吐致误吸，肺部感染持续存在，患者恢复缓慢。气管切开导管气囊存在的意义即在于固定导管，封闭导管周围与气管内壁之间的空隙，保证潮气量；避免上呼吸道分泌物或胃内容物反流气管内引起误吸。有相关研究表明，通过持续气囊充气可显著降低气管切开患者误吸发生率，从而降低肺部感染的发生［４］。因此，维持合理的气管套管气囊压力对减少误吸的发生具有重要的作用，护士应详细评估患者情况，并定期监测维持气囊的合理压力。同时在临床实践中，对高风险患者评估患者胃动力及情况结合多种手段采取预见性护理，如使用鼻饲营养泵、保持合适的体位，定时监测胃残余量及采取幽门后喂养或空肠营养均可降低反流误吸的发生率，从而改善患者的生存质量及预后［８］。３．３　气囊压力损伤相关并发症与应对　目前，临床主要应用壁薄、大容量的气囊，因其具有较低的囊内压力且顺应性较好，一般能达到在无气管压迫的情况下满足气道的封闭［２］。有研究表明，在气囊容积无改变的情况下，气囊压力较初期增大［９］。气管切开套管留置期间气道损伤主要来自气囊对气管壁的压力与插管时间的乘积。气囊过度充气导致气管壁长期受压过大，致局部缺血、炎症及溃疡发生，严重者可导致气管食管瘘［１０］。此外气囊持续过度充气还会导致气管塌陷、气道无名动脉出血，气管内黏膜糜烂与肉芽增生、中心气道狭窄［１１］。部分患者有发生气囊破裂、气囊脱落以致窒息等严重后果，应引起重视。气囊在使用中随时间延长而老化僵硬，囊壁增厚，顺应性变差，密封不严，且由于少量皱褶的存在对气管壁产生轻微擦伤。拔管时，因气囊产生脱垂折叠现象，可使气囊卡于声门下或气囊与导管不够服帖，拔管时阻力增大致拔管困难［１２］。针对上述气囊充气过度及长期置管的不良影响，对经评估后胃肠功能良好且反流误吸风险小的患者可将气囊内气体放出，保证气囊零压力。由于金属套管相对塑料套管，具有管径细，外管与气管壁之间间隙较大、管壁光滑、不易与气管壁粘连且堵管后可清洗内套管等优点，进入稳定期无误吸风险的患者，应及时更换为气管切开金属套管，为拔管做过渡期的准备。而对有胃肠功能障碍或既往有气管慢性炎症反复发生刺激性呛咳的患者则要严格掌握换管时机，或建立相应合适的肠内营养途径，以防止发生相关并发症［１３］。总之，作为人工气道方式之一，气管切开套管的长期存在引发相关并发症较多，气道护理一直都是护理的重点与难点。而气管套管气囊的护理更需引起重视，气囊充气过度导致的气管压力性损伤，气囊充气不够或漏气导致患者误吸发生及封闭气囊患者气囊滞留物的清除问题，均要结合患者的个体９６齐鲁护理杂志２０１８年４月第２４卷第７期情况具体分析［１４］。临床应加强气囊管理相关知识培训，针对患者实际情况采取相应护理措施，预防和减少相关并发症的发生，不断摸索，规范护理。参考文献［１］　郑冬香，卢婉娴，谢佩卿，等．降低神经内科危重症患者肠内营养误吸的方法探讨［Ｊ］．护士进修杂志，２０１４，２９（３）：２０３－２０５．［２］刘星，李萍．人工气道气囊的管理进展［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（１０）：１６－１８．［３］王?，