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丽水市中心医院质管处丁智勇2016.11.24目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量----看得好病安全----别出事儿服务----把我当人效率----减少等待等级医院评审医院管理抓四个科室医疗质量管理测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人员管理组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理......科室人员结构要合理主任、副主任管理—有创新，不冒进主治医师管理—授权管理，继教轮转医师管理—资质管理，培训实习生管理—观摩，动手，别乱发微信护理人员管理—保护，鼓励清洁工、保姆---培训人员管理沟通诊治人员管理病人管理(医院评审)物品及药品管理•物品管理耗材管理办公物品管理•药品管理管好新仪器设备申请设备的培训抢救设备的维护设备的检测设备故障重大设备仪器故障有应急预案设备管理环境及环节的管理环境管理信息安全管理环节管理身份识别病人沟通、医护人员沟通手术核查危机值管理…….做到四防：防止信息错误造成差错防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历）防止泄露病人的隐私防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理信息安全管理信息故障火灾停水、停气停电，也会出现信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要！！！演练！！！1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理制度①是否齐全、完善②是否符合需要、有操作性③是否定期修正④是否有时间标识对医院各种制定的管理、执行、监督、改进特殊科室要制定相应的规定（ICU、血透等）法（医院评审）指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针管理大师杜拉克(PeterDrucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的「仪表板」科室医疗质量质控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.病历质量管理）做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。药品不良反应报告医疗器械不良事件报告3.医疗安全管理是否符合出、入院标准，有无分解住院疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定医保知情同意书：告知到位4.医保管理接收急诊病人接收ICU转出患者及时性5.急诊室、ICU病人滞留门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊检查申请单合格率专家门诊按时出诊率门诊医师到点率门诊、专家预约率分级诊疗、双向转诊专科门诊（高峰就诊时如何应对）首诊负责制急诊病人保障患者连贯抢救与运送绿色通道6.门诊管理预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方案符合Ⅰ类切口抗菌药物使用指征选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采辅助用药合理、符合医院用药规定7.合理用药知情告知到位输血前检查符合输血适应症成分输血率、异体血比率？输血前记录完善及时报告输血不良反应自体输血率8.输血管理标准学习准入符合ICD-9CM3编码标准网络按时上报科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写不写等于没做，没写要说明理由单病种是医保管限价的基础9.单病种管理准入符合ICD-9CM3编码标准第一诊断符合要求进入变异要写理由，退出要有标准强调以质量为第一标准有持续改进临床路径重内涵不重形式信息化是临床路径工作的基础医保报销以临床路径为标准10.临床路径管理手卫生合理应用抗菌药物及多重耐药菌院感暴发、手术部位感染职业暴露（锐器损伤）医疗废弃物管理保洁人员培训11.院感管理传染病上报死亡上报群体性事件院感暴发上报12.公共卫生管理科室的质控是为了持续改进奖罚措施—绩效挂勾、科主任职务挂勾职能科室要把检查的问题汇总职能科室要督促科室问题的整改下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查Check执行Do计划Plan处理ActionPDCA81234567八大步骤四个阶段质量管理，只有更好，没有最好！谢谢！