骨质疏松AACE指南解读要点(更新)

2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读MCC批号ACL1612160有效期2017-12-08，过期资料，视同作废AACE指南简介旨在降低骨质疏松性骨折的风险和维持骨质疏松患者的生活质量本指南应用了最佳证据支持，兼顾疾病的经济学效应，绝经后骨质疏松治疗及其有效性评估的需求为内分泌学专家、普通医师、卫生组织等诊断、评价以及治疗绝经后骨质疏松提供了循证依据CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE有关骨质疏松的指南不断更新•AACE对绝经后骨质疏松的指南在不断更新，原有2001、2003年版(2001选择更新版)、2010年版•时隔6年AACE/ACE对绝经后骨质疏松的关注又有了进一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE绝经后骨质疏松预防和治疗临床指南(2003年选择更新)2010AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南2016AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南2016AACE指南更新方法证据等级、推荐意见分级均参照2010版321证据来源于MEDLINE和特定参考源，参照2010和2014年AACE指南标准制定的1-4级标准(附录表1)，结合专家意见、证据分析和主观因素等对可选文献进行评估分级总结中的每一条推荐意见，都提供了我们基于现有证据讨论后给出的最佳证据等级（BEL）推荐意见也将参照2004、2010年AACE指南方法分为A-D级别(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42当发生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠BMD增加/维持不变，且未发生骨折腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，高风险FRAX®骨折风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏/治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育无脆性骨折史或有轻微骨折风险**伴脆性骨折史/高度骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后/注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，FRAX®骨折高风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程（评估及基础措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值2016AACE指南的主要内容评估与基础措施Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10.是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施骨质疏松药物治疗骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50岁的绝经妇女•详细的疾病史•体格检查•WHO推荐的临床骨折风险评估(FRAX®)双能X线吸收测定法(DXA)测量BMD(椎体及髋部)患者出现骨量减少且FRAX®(各国家阈值不同)评估骨折风险增加时可确诊为骨质疏松诊断标准：•不存在其他骨代谢疾病时出现脆性骨折的患者•腰椎正位、股骨颈、全髋和/或33%(1/3)的桡骨T值≤-2.5时即使不存在骨折也可诊断为骨质疏松•骨量减少/低骨量(-1.0T值-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗BMD在骨折风险评估与临床决策中的地位14•患者未发生骨折时，BMD对于预测骨折风险具有显著意义•指南建议在考虑临床治疗决策时，应结合BMD、FRAX®以及其他临床风险因素，来考虑患者未来骨折发生概率，以此来指导治疗决策BMDFRAX®临床风险因素临床决策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？•对绝经后妇女骨质疏松进行正确的评估很重要，它可以鉴别骨量减少的原因是否为其他共存疾病导致骨转换标志物(BTMs)：初始评估及随访其水平升高预示骨丢失率和骨折风险增加评估继发性骨质疏松评估椎体骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？维护骨骼健康的基本措施•骨质疏松且伴VitD缺乏的患者应测定血清25-羟基维生素D(25[OH]D)(B级;BEL2)•骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)•为维持血清25[OH]D最佳水平，每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)•在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)存在时可能需要更高剂量补充剂(A级；BEL1)•50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)•酒精摄入量不超过2个单位/天(B级;BEL2)•避免吸烟/戒烟(B级;BEL2)•保持一种积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习(B级;BEL2)•为降低老年患者跌倒风险提供咨询服务(A级;BEL1)•有跌倒高风险的患者建议使用髋部保护器(B级;BEL1，基于研究疗效差异下调等级)•考虑转换至物理治疗，可能会减少不适，防止跌倒，提高生活质量(A级;BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.对有维生素D不足风险的患者测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)，特别是骨质疏松患者(B级;BEL2)R10.骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)R11.每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)，建议更高剂量补充剂(A级；BEL1)R13.50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)VitD•测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)：维生素D不足风险的患者；骨质疏松患者•骨质疏松患者每日需补充1000-2000IUVitD3以维持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)•特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量Ca•建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，50岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为1200mg/天19辅助措施•酒精摄入2次/天;戒烟•保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习•提供减少跌倒风险的指导•建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器•物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程（非骨松骨折患者药物治疗）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬当发生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬BMD增加/维持不变未发生骨折无脆性骨折史或轻微骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨质疏松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程（骨松骨折患者药物治疗）21地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠伴脆性骨折史或高度骨折风险**至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬2016AACE指南的主要内容药物治疗CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4