第六章脊神经的定位诊断

神经定位诊断学第六章脊神经及其损害的定位诊断第一节脊神经的解剖生理•脊神经属于周围神经。周围神经系统包括颅神经、脊神经和内脏神经。周围神经位于皮肤、肌肉、内脏等组织和中枢神经之间，主要功能是传递神经冲动，沟通中枢神经系统和感受器、效应器之间的联系。通常把与脑相连的叫颅神经，主要分布于头部；与脊髓相连的叫脊神经，分布于躯干和四肢；与脑和脊髓相连，主要分布于内脏的叫内脏神经。本章重点叙述脊神经病的诊断。第一节脊神经的解剖生理•脊神经共31对，自上而下，颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对及尾神经1对。•前根由位于脊髓灰质前角和侧角及骶副交感核的运动神经元轴突组成，•脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部，•每对脊神经都是混合种经。笫二节脊神经病变的定位诊断•在临床上，脊神经可分为神经根、神经丛和周围神经三都分，神经根的前根是传出纤维，后根是传入纤维，而神经丛和周围神经大多是由传入和传出纤维组成的混合神经。而且周围神经还含有发自脊髓侧角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维。所以，脊神经损害时，可产生感觉、运动、反射及植物神经（血管运动、分泌及营养）等方面的障碍。笫二节脊神经病变的定位诊断概述（一）组成神经纤维运动神经纤维感觉神经纤维内脏运动纤维躯体运动纤维内脏感觉纤维躯体感觉纤维前根后根脊神经节后根共31对8对颈神经12对胸神经5对腰神经5对骶神经1对尾神经前根后根脊神经节（二）脊神经穿出椎间孔的部位C1枕骨与寰椎间C2—7同序椎骨上方C8以下同序椎骨下方S5—Co1骶管裂孔（三）脊神经干的分支分支脊膜支椎管脊髓被膜、韧带交通支白交通支灰交通支内脏、腺体、立毛肌后支躯干后部深层肌、皮肤前支胸神经：节段性分布颈丛：C1~C4腰丛：T12一部分，L1~3，L4一部分骶丛：腰骶干：L4一部分，L5S1~5，Co1臂丛：C5~C8、T1大部分脊神经分支脊膜支灰交通支白交通支后支返回前支在临床上，脊神经可分为神经根、神经丛和周围神经三部分，神经根的前根是传出纤维，后根是传入纤维，而神经丛和周围神经大多是由传入和传出纤维组成的混合神经。而且，周围神经还含有发自脊髓侧角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维。所以，脊神经损害时，可产生感觉、运动、反射及植物神经(血管运动、分泌及营养)障碍。笫二节脊神经病变的定位诊断•1、感觉障碍可出现为缺失症状、刺激症状或者同时存在。(1)感觉缺失可表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉及本体感觉的减退或消失，而且浅感觉障碍比深感觉障碍更明显，特别是当较小的周围神经或大的周围神经分支损害时，深感觉障碍可不明显，而浅感觉出现异常。笫二节脊神经病变的定位诊断•(2)刺激症状在其神经所支配的区域内，表现疼痛、感觉异常、幻肢痛、对冷及热觉的反应异常等，以疼痛最多见。但不同神经损伤时，疼痛程度差别很在，许多神经干损害时无明显疼痛，只有感觉异常(如桡神经、前臂及大腿的皮神经)，而有些神经则相反，损伤时常有剧烈疼痛(如正中神经、胫神经)，甚至表现灼性神经痛。一般来讲，神经干不全损伤对，往往表现出剧烈疼痛，而神经干完全损伤产生疼痛或疼痛轻微。另外，由于周围神经的皮肤支配范围互相重叠，因此，损伤时的实际感觉障碍范围笫二节脊神经病变的定位诊断•2．运动障碍表现下运动神经元瘫痪：肌张力减低、肌肉萎缩、深反射减弱或消失、电刺激和肌电图有异常变化，并伴有损害神经所支配部位的运动障碍。在判定下运动神经元瘫痪时，需注意区别由于肌肉、肌腱和关节损害而造障碍或因剧烈疼痛使肢体姿势固定造成的持久性痉挛而出现运动障碍，被误认损伤。区别的要点是：看具体肌肉损伤，是否与神经支配相符合，如初步认为是则应进一步检查有无神经分布区的感觉障碍，其中肌电图检查对鉴别诊断有一定帮助。笫二节脊神经病变的定位诊断•3．反射障碍脊神经损害时，它所支配的反射消失或减弱。当周围神经病变时，反射弧传出纤维被破坏，导致有关深浅反射减弱或消失。如肌皮神经损伤时，肱二头肌反射消失，桡神经损伤时，肱三头肌反射消失等。早期属刺激性病变时，偶见深反射亢进。笫二节脊神经病变的定位诊断•4．植物神经功能障碍可以引起汗液分泌、立毛、血管运动及营养障碍。泌汗碍障可为多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管运动及营养障碍常以远端为明显；皮肤温度增高或减低，色泽苍白或紫绀，水肿或皮下组织萎缩、角化过度，包素沉着或脱色及发生溃疡；毛发脱落或不规则生长，指甲光泽降低或变暗、脆弱，以及手指末端指节可变弯曲。返回一、颈丛（一）组成和位置组成：C1~4的前支位置：胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小耳大颈横锁骨上（三）膈神经：膈神经运动纤维：膈肌感觉纤维胸膜、心包、膈下面腹膜右侧：肝、胆囊、肝外胆道损伤表现：同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可发生膈逆。耳背、枕部、颈部及肩部皮肤一、颈丛（一）组成和位置组成：C1~4的前支位置：胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小耳大颈横锁骨上（三）膈神经：膈神经运动纤维：膈肌感觉纤维胸膜、心包、膈下面腹膜右侧：肝、胆囊、肝外胆道损伤表现：同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可发生膈逆。耳背、枕部、颈部及肩部皮肤笫二节脊神经病变的定位诊断•(一)枕小神经由颈2组成，为感觉神经，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。此神经受刺激时产生剧烈的疼痛，称为“枕神经痛”。在该神经浅出处(胸锁乳突肌后缘)有压痛点，神经分布区出现感觉障碍。见于枕小神经炎或颈椎骨质增生累及C2神经根时。多数表现刺激征象与破坏征象同时存在。枕小神经笫二节脊神经病变的定位诊断•(二)耳大神经由颈2～3组成，为感觉神经，分布于面颊下部及部分耳廓的皮肤。此神经损伤，其分布区出现感觉障碍，常伴有疼痛。(三)锁骨上神经由颈3～4组成，为感觉神经，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。此神经损伤，分布区出现感觉障碍和疼痛。笫二节脊神经病变的定位诊断•（四)膈神经由颈3～5组成，为混合神经，其运动支支配膈肌，感觉支分布于胸膜、膈下面腹膜。该神经受刺激时产生呃逆、呼吸困难及向肩、颈及胸膜放散性疼痛。该神经破坏可产生膈肌麻痹。双侧膈肌瘫痪时可出现呼吸困难，一侧膈肌瘫痪时症状轻微缺如。返回二、臂丛臂丛（一）组成和位置组成：C5根C6根上干前股C7根中干外侧束后股C8根T1根下干后束前股内侧束位置：斜角肌间隙锁骨后方腋腔上干中干下干后股股前笫二节脊神经病变的定位诊断•2．臂丛神经损害时的症状及体征(1)整个臂丛神经损害引起整个上肢下单位性瘫痪、感觉障碍及植物障碍、何纳(Horner)氏征。不过，整个臂丛神经损害临床很少见。2．臂丛神经损害时的症状及体征(2)颈5～6神经根或臂丛上干损害最为常见。出现（Dchenne)二氏瘫痪，引起腋神经及肌皮神经机能障碍及桡神经部分机能障碍。其主要特点是上肢近端瘫痪，臂及前臂外侧面有感觉障碍，肱二头肌反射及桡骨膜反射减弱或消失。笫二节脊神经病变的定位诊断笫二节脊神经病变的定位诊断•2．臂丛神经损害时的症状及体征(3)颈8～胸1神经损害或臂丛下干损害出现台捷林一克隆普盖(Dejerine-Klumpke)二氏瘫痪。引起尺神经、臂和前臂内侧皮神经机能障碍以及正中神经部分障碍(下干)。其主要特点是远端瘫痪，臂及前臂内侧皮神经感觉障碍。颈交感神经纤维受侵则出现何纳氏综合征。2臂丛神经损害时的症状及体征(4)颈7神经根或臂丛中干损害引起桡神经及部分正中神经机能障碍。(5)外侧束损害发生肌皮神经及正中神经上干损害。(6)后束损害发生腋神经及桡神经损害。(7)内侧束损害基本症状同臂丛下干损害。笫二节脊神经病变的定位诊断(二)臂丛各周围神经的损害1．腋神经(1)解剖腋神经由颈5～6神经根组成，为混合神经。该神经起初进入上干构成后束的一部分。运动支支配三角肌及小圆肌，感觉支分布于三角肌的皮肤。如在锁骨上窝损害腋神经，则该神经与肌皮神经一起受损，如在锁骨窝损害时，则该神经与桡神经同时受损。腋神经(二)臂丛各周围神经的损害1．腋神经(2)损害时的症状及体征①三角肌瘫痪上臂向外平举不能，三角肌逐渐发生萎缩②小圆肌瘫痪，外展无力③上臂外侧皮肤感觉障碍返回(二)臂丛各周围神经的损害2．肌皮神经(1)解剖肌皮神经起自臂丛外侧束由颈5、6、7神经根纤维组成。运动支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，感觉支分布于前臂外侧面，为混合神经。如在锁骨上窝损害，则该神经与腋神经同时受损，在锁骨下窝损害，则该神经与正中神经部分受损(外侧根)肌皮神经(二)臂丛各周围神经的损害2．肌皮神经(2)损害时的症状及体征①喙肱肌、肱二头肌及肱肌瘫痪，屈肘困难，并逐渐以生肌萎缩；②肱二头肌腱反射消失；③前臂外侧面感觉消失。返回(二)臂丛各周围神经的损害3．桡神经(1)解剖桡神经主要由颈7神经根(部分颈5、6、8、胸1)组成，为混合。首先进入中干，继之在后束中通过。运动支支配前臂伸肌(肱三头肌、肘肌)、伸肌(桡侧伸腕肌、尺侧伸腕肌)、指的伸肌(指总伸肌)、前臂旋后肌、拇长展肌、肱桡肌，感觉支分布于上臂后面的皮肤(臂后皮神经)、前臂背面的皮肤(前臂背侧皮神经)、手背桡侧面皮肤和第1、2指背面皮肤的一部分。有时也分布到第3指背面皮肤的一部分。桡神经(二)臂丛各周围神经的损害(2)桡神经损害时的症状及体征①运动障碍桡神经完全损害表现为伸肌瘫痪，肘关腕关节和掌指关节均不能伸直，表现典型“垂腕征”；②感觉障碍上臂和前臂的面、手和手指背面的一部分感觉消失，③反射缺失肱三头肌反射及桡骨膜反射消失。(二)臂丛各周围神经的损害(2)桡神经损害时的症状及体征桡神经各段损害的鉴别：在肱三头肌分布区以下损害：伸肘力量保存，肱三头肌腱反射存在。在肱桡分支以下损害：部分旋后能力保留。在前臂损害时：只影响手伸指肌及手部感觉障碍。(二)臂丛各周围神经的损害桡神经损害的机能检查①腕与手指不能伸展；②拇指不能外展；③患者两手手指伸直，手掌合拢，令其分开时，患侧手指不能离开，而弯着沿健侧手掌向下滑落。返回(二)臂丛各周围神经的损害4．尺神经(1)解剖由颈8和胸1神经根组成，为混合神经，首先通过下干，然后在内侧束进行。运动支支配掌屈肌(尺侧屈腕肌)，第四、五指屈曲和部分第三指屈曲（蚓状肌、肌、指深屈肌、骨间肌、小指屈肌)，手指的分开与并拢(骨间肌)，拇指内收（拇收肌）及手指终末两节的伸展(蚓状肌、骨间肌)；感觉支分布于手部尺侧皮肤，第5指和第4指的一部分，少有分布于第3指者。尺神经(二)臂丛各周围神经的损害4．尺神经(2)损害时的症状及体征①运动障碍：手掌屈曲力减弱，第4、5指屈曲运动消失，第3指屈曲力部分消失；手指不能分开与并拢(尤其是第4、5指)，拇指不能内收。②感觉障碍：整个小指、无名指尺侧及手掌面尺侧皮肤感觉障碍。③血管运动及营养障碍：小鱼际及小指的皮肤干燥、发冷及有时变色，小指指甲变脆及畸形，易因外伤产生顽固性溃疡，且久治不愈。另外，尺神经损害时有明显手肌萎缩、骨间肌萎缩及小鱼际高度萎缩，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，而呈“鹰爪形手”。(二)臂丛各周围神经的损害尺神经各段损害的鉴别在肘关节及前臂上部损害：症状同上述。在前臂中1／3损害：尺侧屈腕肌及指深屈肌保存，但手的爪形更重。爪形手一(尺神经损伤)I(二)臂丛各周围神经的损害尺神经损害的机能检查：①第4、5指屈曲不全，第3指部分屈曲不全。②第5指末端不能屈曲(把手掌平放桌面，小指不能做搔抓动作)。③手指不能分开与并拢，尤其第4、5指。④拇指不能内收，让病人用伸直的大拇指与弯曲的食指节挟住一张纸条，因拇收肌麻痹，而不能用伸直的拇指挟住。为了挟住，病人往往需正中神经支配的拇屈肌屈拇指末节完成挟住动作。又称“拇指试验。返回(二)臂丛各周围神经的损害5．正中神经（1）解剖正中神经由颈6～8和胸1神经根组成，为混合神经。大部分通过中干和下干以后进入内侧束和外侧束，再由外侧束分出正中神经上干和由内侧束分出正中神经下干组合而成正中神经。其运动支，大部分支配前臂的旋前肌及屈肌即。①支配掌侧浅部诸肌，但尺侧屈腕肌例外②支配掌侧深肌，但屈指深肌的尺侧半例外③在手部支配第1及第2蚓状肌及