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泌尿、男性生殖系统结核泌尿外科邬宇龙主治医师1、历史及现状2、病理3、临床表现4、诊断5、治疗第一节、泌尿系结核历史及现状公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征公元前1000年，古埃及已成为常见病公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis)症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4历史及现状历史及现状1937年，Wildbolz提出泌尿生殖系结核概念1953年，吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题抗结核药物的发现：1943年－链霉素Streptocycin1946年－对氨基水杨酸PAS1952年－异烟肼Isoniazid1966年－利福平Rifampicin历史及现状结核病至今仍是人类死于传染病的主要原因，全世界每年约有1000万人受感染，死于本病者近300万，近年来由于艾滋病的蔓延，结核病又有随之发展增高的趋势。病理结核分支杆菌与抗药性有关的特点繁殖缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为18-24小时，多数抗菌药物无效。不被巨嗜细胞杀死，可长期潜伏，伺机发病（创伤、激素、免疫抑制、糖尿病、贫血）。能长期存在活体组织内，并不发生分裂。易产生抗药性，尤其单一用药时。病理病理性肾结核肺结核自愈临床性肾结核菌血症男生殖系结核细菌毒力——机体抵抗力输尿管膀胱结核愈合挛缩脓肿对侧肾积水肾自截钙化纤维化破坏空洞其他部位发病机制病理病理•结核菌到达肾脏有4种途径：血行、淋巴、尿路、直接蔓延。由肺结核血行播散最多•结核菌到达肾脏后，侵犯肾脏皮质，皮质血流丰富，抵抗力强，结核可能自愈，形成微小的瘢痕而不产生临床症状，称病理肾结核•尿中可检出结核菌，约90%可自愈•肾结核的病理过程取决于机体的抵抗力和结核菌的毒力的关系病理肾结核病理•如细菌量大，毒性强，机体抵抗力低，病变可破入肾小管，抵达肾髓质层，继而侵犯肾乳头，到达肾盏、肾盂，引起临床症状，称临床肾结核•典型病变为结核肉芽肿——结核结节：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。•病变进展，结核结节融合，向髓质发展，破坏肾乳头、肾小盏，形成虫蚀样改变。临床肾结核病理•病灶侵入肾髓质，不能自愈，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏、肾盂形成空洞，逐渐蔓延至全肾。•结核钙化灶常见，可为散在钙化斑也可为全肾钙化。•全肾钙化时，输尿管完全闭合，患肾的尿液不能排入肾脏膀胱，膀胱结核逐渐好转，愈合，形成肾自截临床肾结核病理•结核侵犯输尿管黏膜、黏膜下层、肌层，引起纤维组织增生，使输尿管增粗、变硬、管壁狭窄•输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接处，肾盂输尿管连接处及中段少见输尿管结核病理•最先累及输尿管口周围，逐渐扩散至膀胱其他处，相互融合形成溃疡及结核性肉芽组织，侵犯肌层引起严重的纤维组织增生，使膀胱挛缩，容量缩小（50ml）•膀胱结核及膀胱挛缩可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，肾盂排尿受阻或膀胱尿液返流，引起健侧肾积水膀胱结核病理•前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道，膀胱结核蔓延至尿道，引起尿道狭窄，排尿困难，加重肾损害。尿道结核临床表现•多发20-40岁青壮年，男性较女性多见，90%为单侧。•尿频、尿急、尿痛：尿频出现最早，膀胱挛缩后，容量缩小，每日排尿数十次，•终末血尿临床表现•脓尿：严重者可呈淘米水样•腰痛、肿块：血块或干酪样物质阻塞输尿管引起前者，肾积脓、肾积水表现为后者•男性生殖系统结核•全身症状：低热、盗汗、消瘦、贫血诊断•慢性膀胱炎是诊断肾结核线索，有慢性膀胱炎症状，而尿内有红、白细胞者应考虑。•男性原发膀胱炎几不存在，如同时伴有生殖系结核•一般膀胱炎对药物治疗反应良好，反应不良的膀胱炎，治疗期间脓尿持续存在诊断尿液：酸性，蛋白、红细胞、白细胞。尿检抗酸杆菌超声：结构紊乱，钙化灶，对侧肾积水KUB：斑点状钙化或全肾钙化IVU：早期肾盏边缘虫蛀状，结核严重破坏时，患肾不显影辅助检查正常静脉肾盂造影诊断CT：肾盂、肾盏扩大，皮质空洞钙化MRI水成像：显影清晰，诊断效果好辅助检查诊断膀胱镜：膀胱黏膜充血、水肿，结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕，三角区明显。膀胱挛缩时不宜该项检查，易引起膀胱穿孔辅助检查诊断非特异性膀胱炎：多见于女性，主要大肠埃希菌引起，发病突然，抗感染效果好鉴别诊断泌尿系结核血尿：无痛性血尿-----泌尿系肿瘤血尿伴肾绞痛---上尿路结石血尿、尿道内疼痛、排尿中断-----膀胱结石治疗药物治疗原则：早期、适量、联合、规律、全程肾结核是全身结核的一部分一般治疗：全身治疗，营养、休息、环境、避免劳累治疗杀菌剂：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）抑菌剂：乙胺丁醇（E）治疗繁殖期结核菌静止期细胞内结核菌细胞外主要不良反应异烟肼H敏感不敏感（抑菌）敏感敏感1、周围神经炎（维生素B6）2、肝毒性利福平R敏感敏感敏感敏感胃肠道症状、肝毒性吡嗪酰胺Z敏感敏感敏感不敏感肝毒性链霉素S敏感-不敏感敏感耳毒性乙胺丁醇E：较强抑菌作用，对H、S耐药的结核菌也有效，不良反应较少治疗体重＜50Kg＞50Kg异烟肼H（6个月）300mg/d300mg/d利福平R（6个月）450mg/d600mg/d吡嗪酰胺Z（2个月）1.5g/d2.0g/d国际防痨协会主张短程化疗方案（2HRZ/4HR），剂量如下：将以上全日剂量一次口服，宜空腹服药半小时后进食治疗服药注意事项：1、辅助服用维生素C，维生素B6，保肝药,定期复查肝功能，应用链霉素时，注意听力，如有异常立即停药；2、如膀胱结核症状严重，头2月加用链霉素，乙胺丁醇服用2月后改用乙胺丁醇1.0g/d治疗服药注意事项：3、最好三种药物联合应有，降低耐药发生，药量充分，疗程长。治疗手术治疗：术前抗结核治疗不少于2周。肾切除、肾部分切除术、解除输尿管狭窄手术、膀胱扩大术等多继发于肾结核，主要病理改变与一般结核相同，结核结节、干酪样坏死、空洞形成、纤维化。输精管结核呈串珠样改变，附睾结核从附睾尾开始，侵犯阴囊壁可形成经久不愈的窦道。第二节、男性生殖系统结核第二节、男性生殖系统结核临床表现：发病年龄20-40岁，前列腺、精囊结核直肠指诊可触及硬结，血精、不育；附睾结核后呈硬结样改变，形成寒性脓肿继发感染有红肿疼痛表现。诊断：临床表现+尿常规、尿找抗酸杆菌、尿路造影、前列腺液精液找结核分支杆菌鉴别诊断：非特异性前列腺炎，前列腺癌，非特异性慢性附睾炎治疗：前列腺、精囊结核、早期附睾结核一般抗结核治疗，如附睾结核已形成脓肿，行附睾切除术，术前术后抗结核治疗，术中尽量保留睾丸。小结1、肾结核的病理、临床表现。2、常用抗结核药物的用法，不良反应，注意事项杀菌剂：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）抑菌剂：乙胺丁醇（E）谢谢