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附件5银川市基本医疗服务包门诊台账（年月）序号患者姓名医保卡号或身份证号就诊日期诊断本次药品金额诊疗费情况备注其中：个人自付统筹核销个人缴纳统筹应付123456789101112131415本页合计
