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版本：A/0编号：BEDT-MS-002-001首营供货者审核记录表企业名称企业类别（）医疗器械经营企业（）医疗器械生产企业拟供货品种详细地址邮箱传真联系人联系电话许可证/备案凭证许可证名称许可证号企业名称负责人生产范围/经营范围经营方式有效期至生产地址发证机关营业执照企业名称注册号经营范围有效期至企业地址发证机关产品情况产品名称规格型号注册证号注册证有效期至产品有效期贮存要求采购部门购进理由经办人：负责人：年月日运营部审核意见经办人：年月日质量管理部审核意见经办人：年月日注：附营业执照；医疗器械生产许可证或者经营许可证或者备案凭证；医疗器械注册证或者备案凭证（含附件）；销售人员身份证复印件，加盖本企业公章的授权书原件等资料。