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电子申请单的应用模式和实现BusinessProcessandImplementofDigitalMedicalExamSubscription赵艳、朱立峰ZhaoYan、ZhuLifeng上海交通大学医学院附属瑞金医院RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine[摘要]本文阐述了电子病历系统中电子申请单的应用目的。分别给出门急诊、住院流程中电子申请单的应用模式。并重点介绍了电子申请单的实现要点，包括：结构化、文本编辑器、数据库安全技术、在线医疗知识库等[关键词]电子申请单，电子病历，医院信息系统[Abstract]Thisarticledescribestheapplypurposeofdigitalmedicalexamsubscriptionandgivesoutthebusinessprocessofitinoutpatientdepartmentandinpatientdepartment.Thearticlealsointroducesthekeypointsofhowtoimplementthesubscription,suchas:constructivelyarchiving,digitalrichtexteditor,databasesecurityandonlinemedicalknowledgedatabase.[KeyWords]Digitalmedicalexamsubscription,EMR,HIS一.电子申请单与电子病历电子病历系统是指支持病历信息数字化采集、存储、处理、传输、保密和展现的系统。电子病历系统涉及医疗全过程，内容涵盖：电子病史书写、检查检验申请（电子申请单）及报告、电子病史质量监控等。其中电子申请单是电子病历系统中必不可少的组成部分。电子申请单的应用范围应包括检验、检查（超声、放射、内窥镜、同位素„„）、手术等，功能实现应包括申请文书录入、申请模板维护等。实施完整的电子病历系统是一个非常复杂、长期的过程，而电子申请单可作为第一阶段进行实施，由于其相对电子病史录入规模要小、内容相对简单，因此更易实施。二.电子申请单应用目的传统的检查、检验手工申请单书写过程存在的主要问题包括：书写病史随意性强、书写涂改现象突出、记录内容缺项多等等。例如：手术申请单是手术室安排手术的重要前提。传统方式中，由医生手工填写手术申请单后送交手术室，手术室进行手工汇总后，通过电话通知医生第二天的手术安排情况。整个预约安排过程纯效率低、容易出错，且不便于保存信息和事后统计。通过应用电子申请单，申请检查、检验及手术的医生可以在院内任意联网计算机上提交申请或浏览预约安排，从而实现电子申请单填报、时间和资源统筹以及信息联机查询等环节。检查科室可根据已预约的人数，合理安排上岗技师，合理调配医疗仪器的使用，既节约人力资源又降低成本，提高医疗仪器的使用率。同时，电子申请的书写可以利用相应模板提高速度和准确性。检查、检验及手术预约申请的全过程电子操作有利于各项信息在数据库中的长期保存，为以后的数据统计、查询、汇总创造了便利条件，如可查询到每台仪器的使用率和创造的效益，为医院领导的决策提供数据。三.电子申请单应用模式由于就诊流程不同，电子申请单在门急诊和住院的应用模式也不相同。在门急诊，医生在工作站上开具电子检查申请单，同步打印出检查告知单交给病人,告知单应提示病人收费地点、检查注意事项，预约或检查地点等信息。病人在收费处收费后，根据告知单提示到相应的地点进行预约或检查。最后病人可直接回医生工作站刷卡查看检查报告，也可到护士台或服务中心打印检查报告。在住院部，每天查房后，医生在工作站上开具电子检查申请单。系统自动把申请单按设定流向传至各检查科室，检查科室收到电子检查申请单后根据申请时间进行预约安排，并确认回复检查时间。护士根据医嘱和所收到的检查时间，安排病人检查，检查后医生和护士都可直接在其工作站上查看检查报告。以瑞金医院为例，电子申请单已成为辅助医疗工作不可缺少的应用。在瑞金医院，医生在工作站选择病人后，系统自动生成病人的基础信息、申请时间和申请医生及科室，医生选择申请检查类型，按模板输入临床诊断、临床简史、检查指标、检查项目、检查部位、是否加急等信息；对于门急诊病人系统自动打印预约提示单，病人到财务处缴费。随后，电子申请单将流向预约中心或所属医技检查科室，普通检查系统将根据默认规则自动记录并返回检查地点和预约检查时间；特殊检查由预约中心或所属医技检查科室和病人协商后完成检查地点和预约检查时间。病人只需要根据约定时间去进行检查。病人到检查科室检查时，须拉卡调出其检查电子申请单，根据所列检查部位，由检查科室分配机房，然后进行检查。检查后，检查科室填写电子报告，发布到网上。医生可按病人卡号再次调出电子申请单和相应的报告单，然后进行下一步治疗。四.电子申请单的实现要点检查申请单一般包括：病人信息、申请医生、申请时间、临床简史、临床诊断、检查指标、检查项目、检查部位、预约时间、预约地点、检查科室、检查时间、是否急诊、是否专家等信息，而且电子申请单的实现可视为HIS与PACS集成过程中最关键和重要的一步。1.建立结构化的电子申请单在实际医疗工作中，放射、超声、同位素、心电图等各类检查的申请单基本格式是一致的，并有大量重复的数据元素。建立结构化的申请单，不仅方便医生操作，而且能规范病史书写。此外，对实现数据共享和医学科研统计分析也起到非常重要的作用。因此，建立结构化的电子申请单是实现电子病历系统的基础。2.开发电子申请单专用编辑器建立结构化的电子申请单，需要开发专用编辑器，提供对特殊符号、图形图像及格式要求的响应。通过专用编辑器，可使医生方便的书写文字、标注图形和引用其他检查报告内容等。这不仅大大提高书写效率，而且通过自动生成的文本和标准图形图像等，对提高书写准确性也十分有利。开发专用编辑器是实现电子申请单的关键。3.拥有完备的数据库安全技术电子申请单是电子病历系统中病史文书的一种，需要对医生签名和申请时间进行安全认证。电子申请单应保护数据库，防止不合法使用所造成的数据泄露和破坏。数据库系统中保证电子申请单安全性的主要措施是进行存取控制，即规定不同用户对于不同的电子申请单所允许执行的操作，并控制各用户只能存取其有权（操作权力）存取的数据。因此，拥有完备的数据库安全性技术是启动电子申请单的保障。4.构建在线医疗“知识库”在医生开电子申请单时，通过构建在线医疗“知识库”（例如诊疗常规），可以辅助医生提高临床决策水平；构建各种类型模板（包括医院通用模板，科室病种模板和医生定制模板等）和部位过滤器（通过选择“检查部位”来过滤模板和诊断内容）等，方便医生书写电子申请单。电子申请单的应用优化了医生和检查科室间的业务流程，提高了工作效率。通过电子申请单在网上流动，减少了患者收费和预约的时间，使患者不用再反复往来奔跑，使医务人员与患者有更多的交流时间，有效避免了“三长一短”现象，减少病人等待时间。电子申请单的实施能把医生从繁杂的手工开单中解放出来，减少医生开单的出错率，方便病史的辩识，自动检测申请单的规范性，例如：没有审批项目不能收费；不合格的申请单不允许上传等，是提高病历书写效率的有效方法。同时通过电子申请单的应用，还可节约大量纸张，减少院内感染机会。因此，在医院中实施电子申请单，简化看病流程，方便群众就诊，是电子病历系统应用中的重要工作，能为电子病历系统的全面应用打下扎实的基础。参考文献：1.黄卫平李初民李军《我院临床网上申请子系统的设计与应用》医疗卫生装备2006年27卷8期2.杨晓宇王建国《PACS/RIS与HIS集成中电子申请单的设计与应用》中国医疗设备2008年23卷9期