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肠癌围手术期患者护理普外科2017.01.15普外科简介•普外科收治多个病种，两腺疾病：甲状腺、乳腺，胃肠疾病，肝胆疾病、肛肠疾病编制床位32张。•我科目前护理人员现状：主管护师2人、护师2人，护士8人17%17%66%主管护师护师护士参加讨论的团队构架•N4：：主管护师•N3：：护师李芳芳：护师•N2：：护士：护士•N1：：护士：护士•N0：：护士：护士•员级：•实习生：病例讨论的目的认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生活质量指导护士对病人护理措施的落实情况及健康教育解决该病人的护理难点，促进病人早日康复加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握1直肠癌的相关知识相关病例汇报2护理诊断相关因素及措施的讨论3造口护理及健康宣教的总结讨论4直肠癌主管护师：带领大家复习•直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。•我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13—16万人。•07年北京最新数据：总死亡率恶性肿瘤排名第一，大肠癌位居癌症第三位（人口1202万/癌症死亡66421人）•与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。•好发于40—60岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位直肠的解剖◆位置：盆腔的后下部上续乙状结肠沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连◆直肠肌层：外层纵肌和内层环肌－－直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣◆肛柱：肛管黏膜出现8～10个隆起的纵行皱襞◆肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞◆肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝◆肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起◆齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线直肠的生理功能：排便功能（主要）分泌黏液以协助排便吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物遗传因素饮食直肠慢性炎症病因致癌物质•（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。•（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。•（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。•一、手术治疗:•⑴局部切除术•⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）•⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）•⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）•⑸姑息性手术•二、非手术治疗•化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）•适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。•优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。•2、术后护理（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。（2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。（3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。(6)作好人工肛门的护理。•11床，，女，岁•诊断：直肠癌•患者于3月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日1-2次，量约50-100ml，不成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹痛、腹胀。•入院时生命体征:T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp：152/80mmHg•相关检查：肛检：距肛缘约7cm触及直肠前壁肿块，质脆，上缘未能触及，直肠不全梗阻，指套退出染粘液血便。结肠镜：直肠占位。病理：高级别上皮内瘤变。心电图：ST-T异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减退。•会诊诊断高血压病3级，冠心病，心功能Ⅱ级患者信息大家展开讨论中•P1：焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关I1：①向患者解释相关疾病知识②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持O1：现患者焦虑情绪已消失•P2：排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关I2:①妥善固定导尿管，保证有效引流；②在无菌操作下更换引流袋；③会阴护理每天两次；④注意观察小便的性质、颜色、量的变化；⑤术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染护理诊断及护理措施•P3:疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关I3:①解释疼痛原因，予以心理护理②协助患者半卧位休息，减少切口张力③指导家属协助分散注意力④保持病房环境安静舒适O3:现患者主诉疼痛缓解•P4:活动无耐力（2.8-2.21）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I4:①补充病人禁食期间所需的液体和电解质②遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动O4:现患者可在协助下离床行走•P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识I5:①向患者解释直肠癌的病因及临床表现②告知患者手术前后的配合方法O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识•潜在并发症：•1、有皮肤完整性受损的危险：•协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩•至今无皮肤受损的发生•2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；•至今无切口感染的发生•3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩•至今无下肢静脉血栓的形成•4、坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽•至今无坠积性肺炎的发生•4、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口•至今没有口腔炎的发生•5、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况•至今没有吻合口瘘的发生•排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练•病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等•鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅•出院后每隔2～3个月复查一次•坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。健康教育直肠癌手术应用的新进展•随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。•腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。