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中心静脉导管相关性感染控制1962年美国Dudfick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。近30年来,随着中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症——中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）一、背景及概念一、背景及概念导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。二、诊断1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出。2、临床感染症状：发热38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿20ml/h。3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。4、确诊：IDSACDC《血管内导管相关感染处理指南》条件之一。IDSACDC《血管内导管相关感染处理指南》：①具有血管内导管的患者；②具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等；③没有其它的明确感染灶；④外周血细菌或真菌培养至少1次阳性；⑤从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远端部分半定量培养≥15个菌落，或定量培养≥102菌落；⑥中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的5倍；⑦中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中心（CDC）二、诊断发病机制（1）v穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管v导管接口部污染v经血行污染导管端口v输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）三、原因及危险因素造成CRBSI的污染源管外细菌移行管内细菌移行和生长9三、原因及危险因素发病机制（2）v导管材料及设计v感染菌内在特性v细菌生物膜biofilm10三、原因及危险因素导管类型与感染发生率v外周静脉导管v外周动脉导管v中心静脉导管CVCv中心动脉导管即肺动脉插管v经外周静脉插至中心静脉的导管PICCsv有隧道的中心静脉导管v全植入式血管内装置TIDs在美国每年发生医院内BSI超过20万起。大多数与不同类型的血管内装置有关，尤其是非隧道型中心静脉导管。三、原因及危险因素1、导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。①导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间三、原因及危险因素2、操作相关因素穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上三、原因及危险因素危险因素：3、其它与CRBSI相关的因素：输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害美国CDC:CRBSI的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%～2％聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管五、预防与监测预防CVC引发的CRBSI1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭五、预防与监测预防CVC引发的CRBSI五、预防与监测5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜预防CVC引发的CRBSI五、预防与监测9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管10、导管使用过程中，保持系统密闭11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”微生物引起导管感染的方式：病人皮肤表面的细菌操作者的手导管污染一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔液体污染五、预防与监测微生物总的培养阳性率%G+球菌表皮葡萄球菌100%金黄色葡萄球菌7%G-杆菌21%不动杆菌、克雷伯杆菌肠杆菌属、假单胞菌属沙雷氏菌属酵母菌和真菌：念珠菌16%ICU医务人员手上分离的微生物摘自重症医学杂志,2001;29:944解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素：插管操作时间过长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管护理不规范床护比不足五、预防与监测常用消毒剂比较消毒剂优点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效，G-和真菌稍差，刺眼五、预防与监测敷料的作用五、预防与监测Ø固定导管，防止移位Ø阻隔水和细菌渗透Ø防止导管外部的污染Ø防止插管部位的细菌定植五、预防与监测解读：敷料的选择透明贴膜：Ø固定好Ø便于观察Ø节省人力Ø透气性差纱布：Ø透气性好Ø易松散Ø更换频繁五、预防与监测解读：为什么选“单腔导管”导管感染的危险性:导管腔数（321）解读：为什么“不需常规更换”ü常规更换导管并不能减少感染并发症ü更换导管可引起机械并发症五、预防与监测中心静脉导管更换的指征五、预防与监测u当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征u当导管可疑为病人脓毒血症的来源u当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者u股静脉插管超过48小时能安全更换者摘自美国的ICU教材第三版预防CRBSI的指引置管时：（一）严格的手卫生措施（二）置管时无菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干（四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）（五）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）五、预防与监测集束化管理肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管--更换敷料前后在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。五、预防与监测（一）手卫生酒精类手消毒液是卫生保健的标准≠五、预防与监测五、预防与监测（一）手卫生容易产生遗漏手掌手背五、预防与监测（二）最大无菌屏障在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（三）皮肤消毒v皮肤消毒剂的选择l2%碘酒和75%酒精l擦干会影响消毒剂的效果v消毒范围：CVC20cm*20cmPICC10cm*15cm五、预防与监测（四）穿刺点的选择Ø充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生Ø安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症五、预防与监测不同插管部位的比较并发症颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++置管部位解剖图尽量使用锁骨下静脉（五）抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC五、预防与监测洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素预防CRBSI的指引导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点五、预防与监测五、预防与监测导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积6、每班评估感染迹象或者危险因素7、进行CRBSI目标性监测。预防CRBSI的指引导管的维护n更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换n冲管：盐水冲管2-3次/天n连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会五、预防与监测留置导管的必要性评估n外周静脉不能耐受的药物：TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或5的药物n血透或CRRTn血流动力学监测五、预防与监测1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。插管部位敷料应用五、预防与监测五、预防与监测CRBSI监测流程监测对象和范围CRBSI症状和体征确定是否留管留取血和/或尖端培养结合临床判断结果(1)确定监测对象和范围：被监测的对象为科室深静脉置管患者；感染率的计算为患者置管≥48小时后发生的感染；患者转到其他病房后48小时内发生的感染；(2)观察CRBSI症状和体征，建立感染监测日志；(3)CRBSI的判断标准。有CVC置管史，置管24小时后出现发热等感染表现，体温38．5℃；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培