妇产科诊疗常规

妇产科诊疗常规妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。1.产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。2.产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。3.感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。4.全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。5.局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。6.治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。【体格检查】1.体温、脉搏、呼吸、血压。2.腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。3.有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。【实验室检查】1.白细胞增多。2.急性期查Ｃ—反应蛋白。3.血培养、尿培养＋药物敏感试验。4.宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。【诊断和鉴别诊断】1.详细询问病史、诱因、发病时间。2.全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。3.局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。4.确定病原体。方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。5.注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。2.抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。3.血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。4.严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。早产诊疗常规【病史采集】1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<18岁），过大（>40岁），体重过轻（<45Kg）,身材过矮（<150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；2．过去曾有流产、早产史者；3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；4．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。【体格检查】1．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。【实验室检查】1．血常规、出凝血时间，血型；2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；3．肝功能检查；4．心电图检查；5．产科B超，必要时作彩超检查；6．胎心监护仪测（≥34周）；7．胎儿心电图检查（必要时）；8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。【诊断和鉴别诊断】以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。【治疗原则】若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。1．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。2．抑制宫缩药物：（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。3．镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；5．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。【疗效及出院标准】经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随过期妊娠【病史采集】1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；2．早孕反应及胎动出现时间；3．是否用过避孕药；4．了解妊娠早期妇科检查情况；5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。【体格检查】1．全身检查；2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。【实验室检查】1．血常规、出凝血时间，血型；2．中段尿常规；3．肝功能；4．心电图；5．产科B超，彩色B超；6．胎心监护仪监测；7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；8．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；胎儿生物物理评分（必要时）；11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。【诊断与鉴别诊断】首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。1．确定妊娠是否过期（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知（1）胎动计数，12小时内<10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>5%提示胎儿窘迫；（6）胎儿心电图检查；（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；（8）羊水脂肪细胞计数>5%提示过期妊娠；（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<7.25应考虑终止妊娠；（10）胎盘生乳素测定。（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。【治疗原则】一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。4．引产方法（1）口服催产乳；（2）催产素滴注引产；（3）人工破膜引产；（4）硫酸普拉酮钠引产；（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；（7）引产失败改剖宫产。5．产时处理（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；（4）左侧卧位；（5）吸氧；（6）静脉滴注葡萄糖液；（7）注意羊水情况；（8）必要时助产缩短第二产程；（9）避免产伤；（10）预防胎粪吸入综合征；6．过熟儿处理（1）葡萄糖使用；（2）碳酸氢钠使用；（3）抗生素使用；【疗效及出院标准】1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。胎膜早破【病史采集】首先确定妊娠、计算预产期。1．有无不良分娩史；2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；3．治疗过程；4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。【体格检查】1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。【辅助检查】1．阴道液体酸碱度检查；2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。【诊断及鉴别诊断】1．临床表现：（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。2．实验室检查：（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。【治疗原则】1．一般治疗：（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；3．妊娠<28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。【治愈标准】1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。前置胎盘【病史采集】1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；【体格检查】1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。【辅助检查】1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输