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上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级联系电话户籍所在地居住地址经济状况：□低保□低收入□普通重残无业人员：□是□否视力残疾1、视力状况（附测试表）：2、致残原因□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他肢体残疾一、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度二、致残原因□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他三、躯体功能1、意识□清楚可以配合指令□清楚不可以配合指令□嗜睡□昏迷2、肌力、肌张力异常肩部肌力：降低□级升高□上肢：肌力肌张力升高肌力肌张力升高□左:屈肘□级□；□右：屈肘□级□伸肘□级□；伸肘□级□屈腕□级□；屈腕□级□伸腕□级□；伸腕□级□手指伸指□级□；手指伸指□级□附表2手指屈指□级□；手指屈指□级□下肢□左：伸髋□级□；□右：伸髋□级□屈髋□级□；屈髋□级□髋外展□级□；髋外展□级□伸膝□级□；伸膝□级□屈膝□级□；屈膝□级□踝背伸□级□；踝背伸□级□3、关节活动度异常左右肩关节□无□受限□无□受限肘关节□无□受限□无□受限腕关节□无□受限□无□受限指关节□无□受限□无□受限髋关节□无□受限□无□受限膝关节□无□受限□无□受限踝关节□无□受限□无□受限□骨盆倾斜□左□右□脊柱形状正常□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足4、控制能力□颈部控制能力正常□颈部控制能力缺损□颈部控制能力丧失□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制□手功能正常□手不能抓握□手抓握能力减弱5、二便功能□排尿功能正常□留置导尿□尿失禁（□次/每天，□使用尿不湿/□外置集尿袋）□排便功能正常□使用药物□大便失禁（□次/周或□使用尿不湿）□无褥疮潜在危机□有褥疮潜在危机□已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力□能独自改变睡姿□需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿坐位能力□可独立□有靠坐位□不能坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖盥洗能力（刷牙、洗脸）□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖进食能力□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖穿脱衣裤□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖穿脱鞋袜□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖沐浴□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖上下厕所□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖行动能力□可独立行走□行走时需要别人协助□行走时需要使用辅具□能正常步行上下楼梯□步行上下楼梯缓慢或危险□无法步行上下楼梯□独自操作轮椅□需要依赖他人推行轮椅□使用轮椅时可独立移位□轮椅移位皆需要别人协助旋钮操作□可自理□需要辅器协助□完全依赖开关电器□可自理□需要辅器协助□完全依赖理解能力□较好□尚可□较差表达能力□较好□尚可□较差家务□较好□部分□不能社交□较好□尚可□较差外出□可以□需要辅具□不能无障碍环境改造□需要□不需要□家庭□扶手卫生间厨房其他□外出五、轮椅数据评估说明:辅具适配建议评估医生签字：评估日期：年月日区县辅具服务中心（供应站）审核经办人:区县辅具服务中心（供应站）盖章市辅具资源中心复核经办人:市辅具资源中心盖章