大量输血指导方案

大量输血的管理宋晶晶目录前言大量输血概述大量输血治疗、操作、方案静脉输血流程输血反应大量输血反应临床输血过程中存在问题前言输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要123及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义前言目前我国大量输血的现状大量输血无具体的实施方案没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血许多医院输血过程中、输血后不做检测，数据不完整仅凭医生个人经验进行目前我国大量输血的现状临床上出现边输血边出血现象临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充临床医生重视不够调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保持血红蛋白和红细胞压积在一定范围。概述定义目标风险（并发症）大量输血的概述大量输血的概述------定义（国外）24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）24小时输注红细胞大于20个单位（美国、其他）1小时输注红细胞大于10个单位（美国）1小时内可预见性的输注红细胞4单位（美国、奥地利）3小时内丢失50%血容量或失血速度150ml/min以上者（英国、其他）大量输血的概述-----定义（国内）大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重(1U红细胞悬液为200ml全血制备）（中国输血杂志2012年7月我国大量输血协作组经过调研对大量输血的定义）产科大量输血-----定义一个产妇输血10U或更多单位全血时为大量输血（美国加州100ml/U）目标1、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧2、阻止出血(同时积极治疗产科原发病)3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率大量输血概述------目标3、针对大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训4、保证抢救过程有序进行1、医院应制定大量输血预案(方案)或整体输血方案2、建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制大量输血概述-----计划风险（并发症）1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血2、酸碱代谢紊乱3、低体温4、输血相关性急性肺损伤5、输血相关性循环超负荷6、低钙血症、高钾血症7、其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等大量输血概述-----风险凝血功能障碍酸中毒低体温并发症死亡三角检测项目输血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血检验科：1、血常规:红细胞计数(RBC)、红细胞压积及血小板计数(Plt)2、常规凝血试验:血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)，必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)3、血气及生化等相关项目实验室检查血栓弹力图(TEG)：1、全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态2、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗3、TEG近来已被有关的国际方案优先推荐临床医生术中出血评估：1、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍2、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等3、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要KorDJ，etal．BestPractResClinAnaesth，2010，24(1):51-64实验室检查大量输血治疗、操作、方案1、血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药•氨甲环酸•抑肽酶2、血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉淀及rFⅦ大量输血的治疗治疗血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温治疗治疗维持组织灌注与氧供1、此为大量失血后抢救的第一要务2、建立快速有效的液体复苏静脉通路，3、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭选用晶体液与胶体液同时输注一般两者比例为2(或3)∶1晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒急性出血初期输液治疗控制出血在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65kPa)---CottonBA,etal.JTrauma,2009，67(2):389-402治疗保持体温低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入治疗血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉淀及rFⅦ治疗血液成分治疗——红细胞悬液作用：1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容2、红细胞通过血小板边缘化利于止血输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%～40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注2、当患者的血红蛋白(Hb)＞100g/L时，不考虑输注；Hb＜70g/L时应考虑输注；Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发【2000】第184号StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006治疗治疗输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80～100)g/L,或Hct维持在28%～30%即可实验室检测：Hb与Hct应每1～2h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006治疗血液成分治疗——新鲜冰冻血浆（FFP）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者输注时机：大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量＞3～5U时,应尽早应用FFP中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01治疗用量：调研数据显示:按(15～30)ml/kg(体重)输注可降低死亡率,在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1:1(或2)美国麻醉学会推荐FFP输注量为(10～15)ml/kg，足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，应考虑输注冷沉淀TheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Anesth,2006治疗实验室检测:1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG——优先推荐与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估体内凝血状态KorDJ,etal.BestPractResClinAnaesth，2010RonaldD,etal.Anesth,2009治疗血液成分治疗——血小板悬液作用：止血输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt≥50×109/L当Plt＜50×109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)TheAmericanSocietyofAnesthesiologists．Anesth，2006LiumbrunoG，etal．BloodTransfus，2009治疗2、治疗性输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75×109/L视作安全阈值Plt75×109/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板Plt50×109/L,必需输注血小板大量输血时.输注红细胞悬液18U时,应输注血小板悬液以维持Plt75×109/L.治疗用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1(手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)StansburyLG,etal.TransfusMedRev，2009RiskinDJ，etal．JAmCollSurg，2009HoAM,etal.Resuscitation,2010治疗实验室检测：血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因每1～2h应检测1次Plt，同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量治疗血液成分治疗——冷沉淀及rFⅦ主要作用：纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血输注时机：1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC者2、先天Fib缺乏出血者3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，据患者的实验室指标补充治疗辅助药物抗纤维蛋白溶解药1、氨甲环酸2、抑肽酶以上均已应用到大量输血时抗纤溶过程操作大量输血操作程序1恢复血容量2联系参与人员3阻止出血4实验室检测5保持指标恢复血容量大口径导管尽早输注血制品注意患者保温注意评估隐性出血（尿量过少指标≦0.5ml.Kg.h-1）建立外周及中心导管保证输液(血)通畅液体及血液预温避免血压过低或尿量过少操作联系参与人员麻醉医生输血科人员血液病专家主管医生高年资医师参与负责专门记录人员及安排ICU病房操作外科或产科尽可能的及早干预阻止出血放射科介入干预操作MTP方案启动时机输入悬红细胞5U出血没控制估计总需求10U同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据MTP方案启动程序手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再提供一次MPT。或要求30分钟自动发送一次。MTP方案MPT的组成悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀＝6U：4U：1（治疗量）第1份MPT悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板＝6U：4U：1（治疗量）第2份MPT悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀＝6U：4U：1（治疗量）MTP方案1.3.5份相同2.4.6份相同血小板和冷沉淀交替直至出血被控制（或病人死亡）MTP方案MPT启动后要监测凝血指标和血常规结果防止盲目输血加重凝血功能障碍和血小板功能异常12MTP方案MPT实施效果降低死亡率减少血液制品的用量缩短开始输血的时间降低器官功能衰竭的发生率可能减少输血相关的并发症MPT实施不利的方面血库负担加重可能会造成血液制品的浪费可能增加输血相关的并发症静脉输血流程静脉输血的流程抽血交叉配血指引抽血顺序取血指引输血指引静脉输血流程（一）血样采集1.护士接到医嘱应持临床输血申请单和贴好标签的试管，双人核对输血申请单病历无误→洗手着装规范携用物至病人床旁→核对采血标签临床