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生育津贴（一次性生育补助金）申领表申领单位：（盖章）单位医保代码单位名称单位月平均缴费工资申领人姓名申领人身份证号码参保时间配偶姓名配偶身份证号码工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间产假日期年月日至年月日法定天数对公账户户名开户行名称对公账户开户行行号相关材料审核材料名称审核结果备注（1）社保卡或医保手册（2)生育证（3）婴儿出生证（4）夫妻双方身份证（5）结婚证（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）（7）诊断证明书（8）住院费用明细发票注：所需资料（一式一份）1、正常生育：(1)(2)(3)(4);2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8);上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。单位填报人：联系电话：审核人：审核时间：