(诊断学课件)肺与胸膜体检wangmeifang

胸部检查CHESTEXAMINATION湖北医药学院第一临床学院王梅芳概念胸部：指颈部----腹部之间的区域胸廓：由胸骨、肋骨、胸椎、锁骨组成检查的内容胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结•注意点１.检查应在温暖和光线充足的环境中进行２.尽可能暴露全部胸廓，按视、触、叩、听进行３.检查顺序：前胸部－两侧胸部－背部SUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoid胸骨角（又称Louisangle）标志①与第二前肋骨连接，为计数肋骨顺序标志；②气管分叉③心房上缘④上下纵隔交接部⑤第五胸椎水平3、第七颈椎棘突4、肩胛下角infrascapularangle5、第十二肋骨costalinfrascaparangle垂直线标志•前正中线•锁骨中线•胸骨线•胸骨旁线腋前线anteriorline腋中线Midaxillaryline腋后线posteriorline腋后线腋前线腋中线肩胛下角线scapularline后正中线midspinalline肩胛线后正中线胸部的自然陷窝、解剖学区域及角的划分和标志1、窝fossae①胸骨上窝suprasternalfossae②锁骨上窝supraclavicularfossae③锁骨下窝infraclavicularfossae④腋窝axillaryfossae⑤肋间隙intercostalspace——横坐标。3、区域①肩胛上区②肩胛下区③肩胛间区POSTERIORMIDLINESCAPULARLINE3、角angle①肋脊角costovertebralangle——肾、上输尿管位于此角内。②胸骨下角infrasternumangle——70-110度肝左叶、胃、胰位此区域。小结一骨一棘带四角还有三区和五窝外加七条垂直线肺和胸膜的界线•气道系统组成•肺——胸壁投影——定位诊断肺在前胸部投影肺和胸膜的界线•肺•肺上界:胸锁关节↗第1胸椎水平↘锁骨中内1/3处。•肺外侧界:与侧胸壁一致。•肺内侧界:胸锁关节处↘胸骨角水平↘第４肋软骨处→•(左)第4肋骨前端→•(右)→•第6肋软骨处→与肺下界•肺下界:前胸壁:第6肋骨↘锁骨中线第6肋间隙→腋中线第8肋间隙•后胸壁:肩胛线第10肋骨水平肺上界肺外侧界肺下界肺内侧界•叶间肺界：•斜裂：•后正中线第３胸椎↘腋后线第４肋骨↘第６肋骨与肋软骨连接处•水平裂：•腋后线第４肋骨→胸骨右缘第３肋间隙•胸膜：•胸膜腔肋膈窦斜裂水平裂胸壁Chestwall•营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育•静脉正常胸壁无明显静脉可见充盈曲张上腔静脉阻塞：静脉回流方向：自上而下下腔静脉阻塞：静脉回流方向：自下而上•２.皮下气肿•皮下有气体积存（捻发感或握雪感）•肺、气管、胸膜受损气体自病变部位逸出，积存于皮下•局部产气杆菌感染•３.胸壁压痛•胸壁受累局部有压痛----肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折•胸骨压痛和叩击痛—白血病•４.肋间隙•必须注意肋间隙有无回缩或膨隆•肋间隙回缩—呼吸道阻塞•肋间隙膨隆—大量胸腔积液、张力性气胸•局部的肋间隙膨出—胸壁肿瘤、主动脉瘤胸廓chestshape1、正常：双侧大致对称椭园形前后径：横径=1:1.52、病理胸廓类型(1)扁平胸（flatchest）特点：前后径1：2横径。意义：⑴瘦长形；⑵慢性消耗性疾病：肺结核(2)桶状胸（barrelchest）特点：前后径横径，呈桶状。意义：⑴超胖型；⑵阻塞性肺气肿佝偻病胸（rachiticchest）①鸡胸:前后径横径②佝偻病串珠③肋膈沟（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）意义：佝偻病(4)胸廓单侧或局限性变形①隆起单侧：气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤②塌陷单侧:程度有关局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术(5)胸廓畸形—胸椎畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸。意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。(6)腹上角及肋脊角增大意义：腹上角——腹水、腹腔肿瘤肋脊角——肺气肿(7)胸廓局部突起意义：肋骨软骨炎肋骨骨折乳房（breast）正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。望诊对称：不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤表面情况：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管③乳头位置内陷：乳腺癌④乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退•乳房触诊体位坐位——双臂下垂→双臂高举超过头部或双手叉腰仰位——垫小枕头抬高肩部使乳房能较对称位于胸壁上手法手指和手掌应平置在乳房上,用指腹轻施压力以旋转或来回滑动进行触诊;由浅→深顺序健侧→患侧乳房→乳头左侧顺时针方向,右侧逆时针方向不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感注意物理征像硬度和弹性压痛包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度乳头硬结、弹性消失、分泌物乳头异常分泌物血性：良性乳头状瘤、癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化腋窝及锁骨上窝淋巴结异常体征及临床意义：乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。—良恶性鉴别：质软、界清、多发小结胸壁---静脉曲张、皮下气肿、压痛胸廓---正常、异常乳房---视诊----触诊第三节肺部检查lungexamination一、视诊Inspection(一)、呼吸运动respiratorymovemention：腹式呼吸chestrespioration——男性、儿童：胸廓下部，膈肌运动为主；胸式呼吸abdominalrespioration——女性，肋间肌较为重要。1.呼吸运动减弱或消失：单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒3.呼吸困难：吸气性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼气性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少4.呼吸形式异常胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤呼吸困难体位类型可能原因端坐呼吸充血性心力衰竭（orthopnea）二尖瓣狭窄重症哮喘（少见）肺气肿（少见）慢性支气管炎（少见）转卧或折身呼吸神经性疾病（少见）（trepopnea）充血性心力衰竭平卧呼吸肺叶切除术后（platypnea）神经性疾病肝硬化（肺内分流）低血容量Litten现象又称膈波影是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象正常膈移动范围6cm呼吸频率respiratoryrates正常人（平静状态）12~20/分R：P=1:4呼吸过速（20次/分）：意义：发热、贫血、甲亢、心功不全、胸水、气胸；呼吸过缓(12次/分)意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）呼吸浅快意义：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；4.深大呼吸意义：见于尿毒症，酮症酸中毒（Kussmauls呼吸）、过度通气、剧烈运动、情绪激动;（三）、呼吸节律respiratoryrhythm潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸）特点：由浅慢→深快→浅慢→暂停→浅慢,重复的周期性呼吸。30秒—2分5—30秒意义：⑴严重中枢神经疾病⑵中毒⑶老年人深睡时—脑动脉硬化2.间歇呼吸（Biot’s呼吸）特点：呼吸数次→暂停→呼吸,周而复始。提示呼吸中枢功能严重障碍意义:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;⑵较潮式呼吸更为严重——多见临终前。机理：呼吸中枢兴奋性降低。抑制性呼吸呼吸较正常浅而快急性胸膜炎胸膜恶性肿瘤肋骨骨折胸骨严重外伤抑制性呼吸叹息样呼吸二、触诊胸廓扩张度（thoracicexpansion）即为呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大方法：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于患者前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度胸廓扩张度意义：同望诊单：肺炎、结核、不张、胸膜炎双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚、支气管肺炎语音震颤（vocalfremitus）为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传导胸壁所引起共鸣的震动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤方法：左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”音，自上而下，从内到外，两侧交叉比较两侧相应部位语音震颤异同影响因素:(1)发音强弱，音调高低（低则强）(2)胸壁厚薄(3)支气管与胸壁距离正常人语颤的变异：双侧基本相等男女瘦胖成人儿童前上后下右上左上5.触觉语颤的变化及临床意义(1)减弱或消失①肺泡含气过多：②支气管阻塞：③大量胸腔积液、气胸④胸膜肥厚、粘连⑤胸壁皮下气肿(2)语颤增强①肺实变②肺内大空腔胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定义特点活动大的部位易触到—腋下吸气末呼气始易触到.三.叩诊(Percussion)(一).叩诊的方法及其注意事项1.叩诊方法（1）间接叩诊法（2）直接叩诊法2.注意事项3.叩诊的体位及顺序PERCUSSIONONCHEST--anteriorPERCUSSIONONCHEST--posterior(二).影响叩诊音响的主要因素1.胸壁组织增厚2.胸廓骨骼支架改变3.肺泡含气量，弹性张力的变化肺部叩诊音叩诊音音响音调持续时间脏器清音较强较弱较长肺过清音介于二者间肺气肿鼓音更强更弱更长胃泡区浊音较弱较高较短心肺重叠实音更弱更高更短心肝（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1.正常肺部叩诊音响------清音2.正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。（五）正常肺界叩诊及其变化的临床意义1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（2）正常范围：4-6cm左右①右肺尖稍低；②肩胛带肌肉发达（3）意义①变浊或清音缩小:肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿2.肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿肺下界inferiorInfer.(6th)(8th)(10th)3.肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：升高：4.肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：6~8cm（3）肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹（六）、肺部的异常叩诊音及其临床意义正常——清音区病理性——浊音.实音.鼓音.过清音小、深——不易发现大、浅——易发现1.浊音或实音肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤2.鼓音：气胸、浅而大的空洞3.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小4.空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声5.浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少浊鼓音–Garland三角区（后背部）Damoiseau曲线与脊柱–Skoda叩响（前胸部）积液区浊音界上方---肺门处–Grocco三角区Damoiseau曲线与脊柱交点延长肺下界线四.听诊（Auscul