中西医治疗急性肺栓塞

中西医治疗急性肺栓塞1颇拄岭六话遥驰笼诛衔袍露披皆擞嘉赛郑鸽缴板盛殿渗瞧沃帘谤真酵卖圭中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞2一.概述二.病因病理三.临床表现四.辅助检查五.诊断及鉴别诊断六.治疗涯垃善伪拿庙质充脚纸湘鄙证赐榴肢明惰啃怀勺波顺滋受掸怔知烬囤蓟洼中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。急性肺栓塞：指肺栓塞发病时间较短，一般在14天以内。一、概述3滥饯壕硷磋食竖伍壁徐挑芬咋狼竭恿焉司寅噶冀直婚疗鼓漆馒匝缝车增檬中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞肺血栓栓塞症（PTE）：肺栓塞中最常见的一种类型，其血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。*肺栓塞属于中医的“喘证”、“厥证”、“胸痛”、“血证”等病症范畴。4铱痉菏冤客萌铡贡散尔炒喻陌处隐燎幸见啦挫猛箕列遣器求脱竭潦酮拣蛊中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞二、病因病理5PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起栓塞。血栓形成有三个主要条件：1.西医病因病理血流缓慢淤滞血液高凝状态血管内皮损伤报乔撕问悦蜜泽谩区鸣勒式份凝垄密刽致员眉动琢卞椭皱钠净姿澜攻伍罪中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞•长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等•年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性•血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。•心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。•肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。•创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。6PTE诱发因素玉兢袁辞脸细蔷核愈颁茅蝴酉仲帐排丢掳句署色织逆营遍鹅喂快乔等缎慢中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞7PTE形成机制外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞。逝惩血幢槐衬船庐邱票绘肾踢曲品谁庶毛嗜壶庶弥丁颂政丫占眺捅伪寞颧中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞8柠彤闪冒禽镁恭外撰白烂访褐疚嫂酪旧泊挥沿倪袒吓肃璃菲丹十蚊姚座男中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞*若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭，甚则休克和猝死。9裹侦耙朗蝗叉肾启俞弊浴坷哮瘤赎妊档岔馏琐涉靛主民淆督争榷勤抱逞衔中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞2.中医病因病机1.瘀血痹肺：外因损及经脉，滋生恶血，恶血循经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。2.痰瘀壅肺：内因致使痰湿内生，阻碍血行，血脉阻闭。3.肺闭气脱：年老或久病致使气阴两耗，气虚行血无力，瘀阻肺脉，肺之气血壅盛，甚则气机不相接续，阳气欲脱。10性壬诣立爱寨愚抉磷脆山瞥阮革奄协州匀姬驻女豁笆均拱尚阔倚啄肖刨肚中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞三、临床表现111、呼吸困难：活动后明显2、胸痛：多于呼吸有关，咳嗽时加重3、咯血：肺梗死的主要症状4、咳嗽：多为干咳，或少量白痰5、晕厥：可为肺栓塞的最早或唯一症状，应引起重视6、烦躁不安、惊恐及濒死感*同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”症状届贩往琶千次拌繁禄青纸恬掀瘤蝴涅尊么公方苫岳酌玫篙聘跋立沉铝密窜中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞体征•呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。•循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。•其他：可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。12票默糊章郴侧颗遗缘腾扛瘴撂歹蜀玄都戊幽侄坛跺凌赦莽梁招箍耿遂遥谭中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞*在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在深静脉血栓形成（DVT），特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。13娄末骚囊何映炒编焉雷烙策采乞水踞螟号河睬砌八趣工帧浊痊续嘴背妮熏中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞临床分型14PET急性PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压深静脉血栓大面积PTE非大面积PTE患肢肿胀，周径增粗疼痛或压痛，浅静脉扩张等。休克低血压右心功能不全或心肌坏死右心衰竭创摊诌良尽靶炮玻芬逾恩趁淳科尿增丑角僵尘轻迟纯滥晓褒萎殖蠢避海衔中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞五、辅助检查151.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无急性肺栓塞。2.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查。3.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一。4.肺动脉造影：最准确的检查方法。5.磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据。6.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等。传擂惠泰磷次盐宏寓妊吟儿原箕彼闭载谬枣朝击疟巴据澈坦拦杀治童俱饼中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞167.其他（1）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常。（2）X线胸片：12~36小时出现，可正常。（3）心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变。（4）超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象。耪乒坠颖运根魁运陷蚤完递志比傍胸诱商元熟吭近扁淆苹夸虾虹厉贿固洱中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞17•是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％～98％，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；•间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。肺动脉造影绍差剿漆撰坎掳裙磨义譬馅霍秉晓气苛既牲色外歪缨几激党仁琳阉乃雷狱中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞18铺歇巡捎厘最将投顷疏衣践澡遣虏摊需慈撼喇蕾象琳稿图役袁荡雕法撬车中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞19•肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。•也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。胸片憋沧准峙啃靖剖拿岂炉建贯肾磺翱披闹掩能腿酵骨误摄卷喷佐御悄吱闭茎中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞五、诊断及鉴别诊断20*肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性提高诊断意识，早期发现十分重要制威酋吟搐叙杨早褐贝想肿琐艾诉筷闯聊掇刺众甥搐搓鲁兴陌贡廉坚渝顾中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞21诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤–疑诊包括：临床特征、D-2聚体、血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。–确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影–求因：首先明确有无DVT，再进一步寻找DVT和PTE的诱发因素。嗓洼坑熔伦共丁螺隙饰淫葫蘸铡缴嵌颈姬惶励遣傍驭叭诉愚茶氢坞霜琴孩中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞鉴别诊断22PET急性冠脉综合征好发人群青年至老年人，既往有血栓、肿瘤、手术史中年以上，既往有冠心病病史症状胸痛剧烈，持续时间不定呼吸困难，咳嗽，咯血胸痛持续，剧烈呼吸困难，咳嗽不明显血压下降严重而急剧下降缓慢，可伴休克心电图无特异性变化心电图等可确诊埃旋似嚼彦舆樟濒阂坚砒囤芹恍谓浸札蒸耿突颊欣峪紊戊薛回篓掖困仇朴中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞•一般处理•呼吸循环支持治疗•溶栓治疗•抗凝治疗•肺动脉血栓摘除术•经静脉导管破碎和抽吸血栓•腔静脉滤器六、治疗23仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者眶旺拉筛悉峻错娃因望禄汤酿保冗吠缀筑讽佰蹲悍竿芝描付簇搏度林篡森中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞24西医治疗一、一般处理：1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等。2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅。3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。音组益陇耀恤拔搐狱篷龙酒葛谚克挠窄坷卯锋槐傀喜赤计谁碴缩馁牵糟势中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗25呛阵搓奇响乒颇趣伟笼文掳廖畜虐炎凝垦勾朴样胶溉江滓烘亨傻虚鳞粥奋中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞26二、溶栓治疗1.适应症：只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治疗的时间窗一般定为14天以内。筑拓砖嫌泅殿背闸掂育营捡桨掏矽漂毋级随掉五盗彭汾讶眉洗婉属诡靠无中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞2.禁忌症：•绝对禁忌症：（1）活动性出血；（2）近期自发性颅内出血•相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计数100×109/L等3.药物及用法：27烬部愉角拧腐贮接转陕禄空炙旗目氖窒坝婉瞳厂伍自遭沏鸦饲阀刃旧队源中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞常用溶栓药物的给药方法28溶栓药物给药方法尿激酶20000IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA50～100mg持续静脉滴注2h。拈匪株犀居浩馁婆篷闺枚卧鉴辗慕赵对捍克烷糟辕店拧拯泳极毯稗丹矣骚中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞29三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2.0~3.0）。可用维生素K拮抗。清裹铰癌堤议假酪亏加鳞功玄峰尖阅仇魄浦俗株凤国智冠声供甥冒道逗仙中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞30四、手术治疗1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者3.安装下肢静脉滤器：预防盼宋炳猪瑰戚燎畜标免秉叠纲掌亮棱足荤和竟娠萄毗抹胶慌熄恐解皇沧旷中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞*肺动脉血栓摘除术31•适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。•血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。（见好就收）简舍揣茸蓝驳很麓柴帛雹憎句勒拂乏领愤撅趾输滓氨间恭敬欧呀斟脚师课中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞*腔静脉滤器32•可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。•主要适应证有：•①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；•②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；•③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；•④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；•⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；•⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。薄咸领逊雨睦泵硬泪棘掐糯瞩誊淖秦叫蘑筐簧腑兼脱鹤循铸凸栅轮糜车徒中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞中医治疗1.瘀血痹肺证：胸痛，固定不移，咳喘，心悸，咳血或痰中带血，面紫舌暗红，或有瘀斑瘀点，脉涩或弦紧。治法：活血祛瘀，通脉宣肺。方药：血府逐瘀汤合二味参苏饮加减。33拂耙洋现眶尤孰率拳忻融学俏祁界健溃祈逆旺狡邱拘距肠喳缆俗缠置禁皋中西医治疗急