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23附件3-1:姓名___________________NO.|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|地址_________________________________肝癌筛查知情同意书肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。检查和诊断过程我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。参加检查的好处按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。参加检查和诊治的风险采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。保密原则您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。自愿原则检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。联系医生：联系电话：；地址：。自我声明我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。参加人员签字：____________________日期：年月日证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。证人签字：____________________日期：年月日24附件3-2:“早诊早治项目”健康基线调查姓名:_________________________调查对象顺序号:|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|性别:(男--1,女--2)|__|出生日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日地址：_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话：_____________________身份证号码:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|调查员____________1.一般情况：1.1婚姻状况：|___|(0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶)1.2你最高受过何等教育：|___|(0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元?|__|__|人，|__|__|__|__|__|元/年2.饮水情况:2.1你的饮水主要来源于：目前|___|20年前|___|(1=沟塘水2=河水3浅井水4=深井水5=自来水（经处理）)3.吸烟情况:(0=否,1=是)类型是/否每天/月吸多少?共吸了多少年?3.1纸烟|__||__|__|支/天|__|__|年3.2烟叶|__||__|__|两/月|__|__|年4.饮酒情况:(0=否,1=是)类型是/否每天喝多少?共喝多少年4.1啤酒|__||__|__|__|__|毫升/天|__|__|年4.2米酒|__||__|__|两/天|__|__|年4.3烧酒|__||__|__|两/天|__|__|年4.4果酒|__||__|__|两/天|__|__|年4.5其它酒|__||__|__|两/天|__|__|年5.饮茶情况:(0=否,1=是)类型是/否每月喝多少?共喝了多少年?5.1花茶|__||__|__|两/月|__|__|年5.2绿茶|__||__|__|两/月|__|__|年5.3红茶|__||__|__|两/月|__|__|年6.饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1新鲜蔬菜|__|__||__||__|__||__|__|6.2新鲜水果|__|__||__||__|__||__|__|6.3肉蛋奶类|__|__||__||__|__||__|__|6.4豆类食品|__|__||__||__|__||__|__|6.5葱、蒜|__|__||__||__|__||__|__|6.6干果干菜|__|__||__||__|__||__|__|6.7腌晒食品|__|__||__||__|__||__|__|6.8油炸食品|__|__||__||__|__||__|__|6.9玉米(粉)|__|__||__||__|__||__|__|6.10霉变食品|__|__||__||__|__||__|__|7．消化系统疾病史：(0=否,1=是)疾病名称是/否诊断时年龄7.1胃肠炎|__||__|__|岁7.2胃、十二指肠溃疡|__||__|__|岁7.3甲型肝炎|__||__|__|岁7.4乙型肝炎|__||__|__|岁7.5肝硬化|__||__|__|岁7.6其它(请注明):()|__|__|岁8．家族史：(你家中有没有人得过肿瘤,0=否,1=是)|__|亲属关系姓名年龄肿瘤名称发病/死亡日期地址9.体格检查结果:身高cm体重Kg脉搏(次/分)血压mmHg|__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__|/|__|__|__|25附件3-3:癌症防治综合知识(癌症防治知晓率调查)如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)?1.肺癌，肝癌，胃癌，|___|2.结肠癌，直肠癌,食管癌|___|3.乳腺癌，宫颈癌|___|4.白血病，胰腺癌|___|5.前列腺癌，鼻咽癌|___|6．我认为还有__________________1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|___|1.越来越多2.越来越少3.没有多大变化4.不太了解1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选)1.吸烟，饮酒|___|2.各种感染因素|___|3.不合理的饮食习惯|___|4.职业危害|___|5.环境污染|___|6．我认为还有______________________1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选）1.戒烟，少饮酒|___|2.乙肝疫苗的接种|___|3.合理膳食和适当的锻炼|___|4.消除职业危害|___|1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？|___|1.能2.不能3.不知道1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？|___|1.能2.不能3.不知道1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？|___|1.能2.不能3.不知道1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该及时去医院检查？(可多选)1.肿块、疼痛|___|2.不明原因的出血|___|3.不明原因的上腹不适|___|4.不明原因的消瘦或体重下降|___|5.大便习惯改变或功能障碍|___|6.其它(请注明):__________________1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？|___|1.不知道2.听了宣传后才知道3.本来就知道1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？|___|1.不知道2.听了宣传后才知道3.本来就知道1.11．你认为多少时间接受一次健康体检较好?|___|1.每年一次2.二年一次3.三年一次4.半年一次5.五年一次6．十年一次1.12.如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？_________元/次26附件3-4:肝癌防治知识(肝癌防治知晓率)调查2.1.你认为肝癌能治好吗?|___|1.不能2.不太了解3.能4.早期能治好2.2.你知道肝癌的早期症状吗?|___|1.不知道2.听了宣传后才知道3.本来就知道2.3.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？|___|1.一年左右2.十年左右3.二十年左右4.大于三十年2.4.下列哪些方法可以早期发现肝癌？(可多选)1．化验检查（AFP）|___|2.B超检查|___|3.CT检查|___|4.其它方法:___________________2.5.下列哪些方法可以治疗早期肝癌？（多选）1.手术治疗|___|2.内科治疗|___|3．介入治疗|___|4.放射治疗(照光)|___|5.其他____________________________2.6.你认为不参加普查主要是因为(可多选)1.不认识检查的好处|___|2.怕抽血|___|3.查出病后有心理负担|___|4.没有症状,所以不愿检查|___|5.查出肝癌也治不好,不如不查|___|6.害怕上当受骗|___|7.其它:_______________________2.7.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？|___|1.是2.不是3．无所谓2.8.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？|___|___|2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日2.10.你曾经参加过多少次免费B超体检？|___|2.11.你最近一次参加免费B超是在什么时候？|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日2.12.你是否愿意经常参加健康体检？|___|1.愿意2.不愿意3．无所谓调查员姓名:________________________调查对象签名：_______________________调查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日27“早诊早治项目”健康基线填表(附件3-2)说明一、一般项目说明1.姓名：研究对象姓名。要求统一使用身份证姓名。2.检查对象顺序号：|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|，前2位为乡镇编码，第3-4位是村编号，第5-7位是检查顺序号。斜杠/后为2位省编码，接2位县市编码。具体为：……各地的筛查对象识别码从1号开始，位数不足的用0补齐。例如，|0|1|0|1|0|0|1|/|__|__|__|__|,|1|0|0|3|0|0|8|/|__|__|__|__|,……3.日期：按照年-月-日的格式登记，如：|2|0|0|6|年|1|1|年|2|5|日，表示2006年11月25日。4.地址：按照目前的实际地址填写；行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。5.身份证号码：现用18位编码，8位出生日期在第7-14位，第17位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后一位是校验码；老身份证有15位编码，6位出生日期在第7-12位，第15位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后无校验码。7.表中各问题涉及到的选项均已列出，填表者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列选项范围，请及时与现场负责人联系。8.统一规定的选项0＝否，1＝是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。9．凡是涉及年龄均填写周岁。凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。二、具体说明1.一般情况:婚姻和教育程度按实填写。人口及收入：询问调查对象家中人口总数（外出打工/学习者也列入其中），即能为“家”中提供基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数，填写在相应空格内。询问全家年收入，包括各种毛收入来源，填写在相应空格内。填写示例如下：04人，21500元/年2.饮水情况:包括目前和20前两