abcde治疗心力衰竭

心力衰竭定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征“心力衰竭”替代“充血性心力衰竭”有症状的心力衰竭患者分为EF降低和EF正常两类，替代既往收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的概念（ACC/AHA2005指南）心力衰竭的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心功能的分级（NYHA分级）Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状Ⅱ级：日常活动后有症状（心衰Ⅰ0）Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ0）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ0）根据诱发症状的用力程度分级，NYHA分级的缺陷：心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)心力衰竭分期C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心力衰竭分期优势：充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个进行性疾病,反映了病情的不同阶段分期与每一时期具体治疗联系起来，与预后相关心力衰竭早期机制心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭现代机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭的识别及评估心力衰竭患者往往以下述三种情况之一就诊：运动耐量降低：呼吸困难和/或疲乏，需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别液体潴留：下肢或腹部肿胀无症状：在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据心力衰竭的识别及评估心脏病性质及程度判断：病史及体格检查心电图及X线胸片二维超声心动图核素心室造影及核素心肌灌注冠状动脉造影判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像PET心力衰竭的识别与评估心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验心力衰竭识别与评估液体潴留的评估：*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水心力衰竭识别与评估*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）*BNP（近年尤其受到关注，BNP和EF决定预后）心力衰竭治疗ABCDEAACEI，ARB，anticoagulants，amiodaroneAICD，assistdevicesBBetablockingdrugsCCCB,CRT，coronaryrevascularizationcardiactransplant,cardiomyoplastycardiacreductionsurgeryDDiet,diuretics,digitalis,dobutamineEExerciseACEIACEI在心力衰竭的应用要点（1）所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者•疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性•不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用-ACEI需无限期、终生使用ACEI在心力衰竭的应用要点（2）ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI禁忌症或须慎用的情况ACEI在心力衰竭的应用要点（3）ACEI的剂量必须从极小剂量开始如能耐受则每隔3-7d剂量加倍起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用ARB在心力衰竭的应用要点目前原则上先用ACE抑制剂，有福作用可改用ARBARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用ACE抑制剂和ARB合用，阻断AngII的作用更完全，同时保持增加KKS作用诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平↑，出现“醛固酮逃逸现象”醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑有必要应用醛固酮拮抗剂－螺内酯醛固酮拮抗剂的应用（1）螺内酯抑制醛固酮与其受体作用螺内酯治疗CHF已超越传统观念扩血管，拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用抑制SNS过度激活醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用（2）临床试验结果：RALES－提前结束1663例NYHA心功能Ⅳ级患者常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯随访24个月总死亡率降低27％因心衰住院率降低36％任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22％耐受性良好，仅8％～9％患者有男性乳房增生症临床应用建议近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定AnticoagulantTherapy心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗推荐抗凝治疗：极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，尚缺乏评价抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立ArrhythmiasSuddendeathoccursinabout50%ofpatientswithheartfailure左心室扩大和EF降低常表现为非持续和持续性室速，可选用胺碘酮AmiodaroneRandomizedclinicaltrialsCHF-STATNYHAII-IIIpatientswithischemiccardiomyopathy-amiodaronehadnoaffectonsurvivalGESICANYHAIII-IVpatientswithmorenon-ischemiccardiomyopathy-openlabeledamiodaronedecreasedmortalityAICDB期患者EF≤30%、预计心功能良好状态（NYHA1级）存活＞1年最好置入ICDC期患者既往心脏骤停、Vf、VT，置入ICD作为二级预防，也可作为一级预防D期患者置入ICD并不降低总死亡率，已经置入ICD者应告知选择停止除颤AICD有可能加重心衰，生活质量下降AssistDevicesabridgetocardiactransplantationcandidatesmustmeettheinclusionandexclusioncriteriaforcardiactransplantationIABP、介入方法的轴流泵、左室辅助装置1975年Waagstein（瑞典人）首次报告80年代CHF治疗法学上主要进展之一90年代初Katz预言β受体阻滞剂2001年可能成为心衰治疗的第一线药β阻滞剂的应用-blockingDrugsβ阻滞剂的应用β受体阻滞剂适用三种脂溶性―美托洛尔（倍他乐克）―比索洛尔（康可）―卡维地洛（达利全，络德）选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β2和α1－受体阻滞作用的制剂卡维地洛、布新洛尔临床应用适应症所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能Ⅳ级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用β-受体阻滞剂应告知患者症状改善通常在治疗2～3个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用避免突然撤药支气管痉挛性疾病心动过缓（HR60次/min）二度及以上AVB（除非已安装起搏器）应用方法起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔2～4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量应用时监测低血压有α受体阻滞作用的制剂易于发生首剂或加量的24～48h内发生可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞与剂量成正比如出现二、三度AVB，应减量或停用β-受体阻滞剂的选择选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α1－受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点–所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF＜40％，病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受–应告知患者：（1）症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药–β-受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者–NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用–应在ACEI和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂、地高辛亦可应用CalciumChannelBlockingDrugs目前或既往有心功能不全或左室EF降低患者不主张常规使用CCBCRT心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措施转变为具有A级证据级别的I类治疗，适应症是非缺血性心肌病、EF≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHAIII~IV、心脏收缩不同步（定义QRS≥0.12ms)的患者CoronaryRevascularization80%ofpatientswithheartfailurehavecoronarydiseasePatientsshouldbeevaluatedforthepresenceofmyocardialischemiaandthepotentialbenefitofrevacularizationSurvivalwasimprovedbyrevascularizationcomparedwithmedicaltherapy,evenintheabsenceofanginapectoris(Dukedatabase)CardiacTransplantationSurvivalof60%-90%at1-yr,70%at5-yrInclusionCriteria:mustfirstexcluderemediablemyocardialischemiaheartfailurerefractorytooptimalmedicalRxleftventricularejectionfraction20%VO2max14mL/kg/minProblems:rejection,graftathero