护理程序在临床中的应用

护理程序在临床中的应用护理程序的步骤•评估•诊断•计划•实施•评价评估（护理程序的最初阶段）•是有组织、系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。评估的内容•一般资料姓名/年龄/性别/职业）•健康状况（现在、过去以及家族健康状况）•生活状况（饮食习惯、居住环境）及自理程度•护理体检•心理状况•社会状况（经济、家人/亲友/同事关系、交往及支持）•近期的应激事件资料的类型•主观资料病人的主诉•客观资料病人的症状和体征（通过、望、触、叩听或借助医疗仪器检查而获得）资料的来源病人、家人、与病人密切接触者、健康保健人员、病案记载、体检所得收集资料的方法•观察•交谈正式/非正式（注意点：安排合适的环境、说明交谈的目的及需要的时间、引导病人）•护理体检护理诊断/问题（是选择护理措施的基础）•是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。•护理问题是根据护理估计中的一些消极因素而提出的有关病人健康的、现存的或潜在的特殊问题。如有感染的危险；焦虑；知识缺乏。诊断的组成•现存的“体温过高：与全身感染有关”•可能的/潜在的“有腹泻的可能－与进食不卫生有关”•健康的“母乳喂养有效”•合作性问题－－潜在并发症（PC）低氧血症与肺炎有关护理诊断的陈述方式•三段式P（诊断名称）E（相关因素）S（临床表现）--多用于现存的问题•二段式PE--多用于潜在的问题•一段式P多用于健康的问题护理计划•是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体护理措施，是护理活动的指南。计划的种类•入院时初步制定的计划•住院时比入院时时计划更具体、更个性化•出院时根据住院期间/出院时的资料评估推测出院后的需要而制定出院指导。计划排列的优先次序首优问题能威胁到生命，如“体液不足”中优问题可导致身体的不健康或情绪上变化“压力性尿失禁”次优问题与此次发病关系不大“营养失调-高于机体需要量”目标的分类•近期目标1周以内可达到的目标，适用于病情变化快，住院时间短的病人。•远期目标几周或几个月目标的陈述方式主语＋谓语＋行为状语＋条件状语＋时间状语•主语－－指护理对象或身体的部分，可省略•谓语－－指护理对象能够完成并可观察到的行为：如能说出、完成•行为状语－－指护理对象完成行为的程度•条件状语－－要完成行为所需具备的条件•时间状语－－何时对目标进行评价如患者2周内能借助步行器室内行走20米，每次10分钟目标陈述的注意事项•目标的主语是病人/身体的一部分•简单明了，切实可行，病人认可，属于护理范围之内•陈述中应有具体日期，可被观察和测量评价•目标属护理范畴内，可通过护理措施达到。•潜在并发症的目标重点放在监测其发生或发展及配合抢救上。护理措施的类型•独立性措施如协助生活护理•依赖性措施如执行医嘱•合作性措施如康复措施护理措施的内容（7方面）•协助病人完成生活护理•治疗性措施•危险问题的预防•病情及心理活动的观察•健康教育与咨询•提供心理支持•制定出院计划实施•实施前的准备（五个W）•做什么（what）•谁去做（who）•怎样做（how）•何时做（when）•在何地（where）实施后记录的意义•是病人接受护理期间的全部经过•有利于其他护理人员了解该病人情况•可作为护理质量评价内容•为以后的护理工作提供资料和经验•是护士辛勤工作的最好见证评价•是将病人的反应与预期目标相比较•结果•目标完全实现停止•目标部分实现修订•目标未实现修订/删除/增加护理病历书写方式•P（问题）I（措施）O（效果）案例分析病人资料评估一般情况•文女士，73岁，己婚，汉族•职业:退休籍贯:广东深圳文化程度:文盲讲粤语，不懂普通话•宗教:佛教•入院时间:2016-7-2416:30健康状况•过去健康史：主诉有胃胀不适多年,一直未予正规诊治,5年前无明显诱因出现双膝关节不适,为轻微钝痛，多年来只稍作針灸,服用止痛药及到附近门诊抽液以緩解疼痛，无食物和药物过敏史，入院前沒有定期体检。•现在健康史：主诉-双膝关节畸形疼痛不适5年，近来疼痛加剧症状逐渐加重,活动后加剧,休息后缓解,与天气变化,受凉等有关。•患者发病以来精神尚可,无晨僵﹑小关节游走样痛,腰痛及四肢麻木等,体重无明显减轻,食欲、睡眠，二便均正常。生活状况病人平素主要生活习惯:06：00起床07：00早餐---白粥,淨腸粉,牛奶麥皮12：00午餐---菜蔬,蒸魚,1小碗飯,骨湯18：00晚餐---常吃蔬菜,蒸鱼,一小碗飯,骨汤22：00睡觉•家庭居住环境好•职业：退休前从事体力劳动---采蚝•需要在路面不平的地方行走•长时间蹲下及背负重物•活动：评估较少活动，发病初期至今,因疼痛而减少患肢的活动心理状况•性格开朗，但对手术的认识不足，有点担心，甚至影响睡眠。社会支持•家人对其关心,儿女均很孝顺，住院期间不时有亲友探望，住院期間，二女常住医院陪伴。护理体检•T:36.6CP:81次/分R:20次/分BP:162/92mmHg身高:161公分体重:70公斤体型:肥胖•意识清醒，查体合作，对答切题，定向正确，食欲、睡眠，二便均正常，无食物和药物过敏史。无烟酒和吸毒等不良嗜好。•上肢活动自如，下肢双膝活动受限，以左膝受限较重，双膝关节明显肿胀,左膝为重。肤色正常,站立时双膝均内翻畸形,左膝严重约内翻30度。双膝均无法背伸,右膝可屈曲100度,左膝可屈曲约80度。活动时伴有疼痛。行走时跛行。双下肢感觉正常,未稍血运可。双上肢未见明显异常。•X-ray：双膝关节退行性改变,骨质增生明显,双膝关节间隙明显变窄,关节面骨质硬化密度增高。•诊断:双膝关节骨性关节炎•手术治疗：左膝人工关节置换术术前护理问题•躯体移动障碍与双膝关节炎有关•高血压BP:162/92mmHg•焦虑与环境陌生及担心手术的成败有关•知识缺乏术后护理评估•患者回病房后接心电监测生命体征，予低流量吸氧•06/08/03回室首次术口引流580ml液体•06/08/04术后第二日术口引流50ml•主诉头晕、呕吐，按医嘱测血糖(11.1mol/L)回室曾呕吐咖啡色液3-4次，术后第2天呕吐胃内容物,以液体为主。术后护理问题1.疼痛与手术创伤有关2.躯体移动障碍/自理能力缺陷术后肢体固定和功能受限3.便秘长期卧床﹑活动受限﹑液体摄入不足4.潜在并发症/感染/电解质紊乱与应激性胃溃疡﹑感染﹑假体植入﹑伤口血肿等有关。5.焦虑与担心肢体功能恢复程度和对手术认识不足有关6.知识缺乏缺乏预防复发和康复锻炼的相关知识居家运动—抬腿运动I•抬腿运动I：•平躺，做运动侧的膝盖下放一毛巾卷使膝盖弯曲至30度左右•脚用力伸直将小腿抬高，停住5秒再放下•由一天10-50下开始，依运动者能力逐渐增加次数，直至300下为止。居家运动—抬腿运动II•平躺，非做运动侧的脚弯曲起来•做运动侧的脚先以压腿运动的方式用力以后•再慢慢抬高约45度，放下以后要完全放松再继续做下一次的抬脚动作。•由一天10-50下开始，依运动者能力逐渐增加次数，直至300下为止。居家运动—拉筋运动•采坐姿•小腿举起至感到大腿后侧有被拉紧感觉的高度后•将脚板连同脚趾翘起，停住10秒后再放下•这样的运动可一天早晚各做10-20下。