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黧黑斑病（黄褐斑）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.8-94）。（1）面部皮损为黑斑，平于皮肤，色如尘垢，淡褐或淡黑，无痒痛。（2）常发生在额、眉、颊、鼻背、唇等颜面部。（3）多见于女子，起病有慢性过程。（4）组织病理检查示表皮中色素过度沉着，真皮中嗜黑素细胞也有较多的色素，可在血管和毛囊周围有少数淋巴细胞浸润。2．西医诊断：参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）和《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》（中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年修订稿、《中华皮肤科杂志》2004年7月第37卷第7期）。（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑。（2）无明显自觉症状。（3）女性多发，主要发生在青春期后。（4）病情可有季节性，常夏重冬轻。（5）排除其它疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓、雀斑、咖啡斑、Albrifht综合征；炎症后色素沉着；色痣；太田痣等）引起的色素沉着。（二）证候诊断1．肝郁血瘀证：面部青褐色斑片，或浅或深，边界清楚，对称分布于两颧周围。胁胀胸痞，性情急躁，易怒；女子月经先后不定期，或经前斑色加深，乳房作胀或疼痛；舌象：舌质红或有紫斑；脉弦。2．脾虚湿蕴证：面部黄褐色斑片如尘土，或灰褐色，边界不清，分布于鼻翼，前额及口周。神疲纳少，脘腹胀闷；或月经量少，带下清稀；舌象：舌质淡微胖，苔薄微腻，脉濡细。3．肾阴不足证：面部斑片呈黑褐色，以鼻为中心，对称分布于颜面，状如蝴蝶。腰膝酸软无力；失眠多梦，五心烦热；月经不调；舌象：舌红、苔干或少苔；⑤脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服汤剂、中成药1．肝郁血瘀证治法：疏肝活血。推荐方药：逍遥散加减。柴胡、当归、赤芍、白术、茯苓、青皮、陈皮、丹参、红花、香附、生地黄、栀子、甘草等。加减：胁胀胸痞，烦躁易怒加枳壳、郁金；月经不调加益母草；乳房胀痛加郁金、延胡索、川楝子。中成药：逍遥丸。2．脾虚湿蕴证治法：健脾化湿。推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、淮山、薏苡仁、扁豆、砂仁、生地黄、红花、甘草等。加减：脘腹闷胀者加苍术、厚朴；月经不调加当归，益母草；斑色深褐加莪术、凌霄花。中成药：参苓白术丸。3．肾阴不足证治法：滋补肾阴。推荐方药：六味地黄丸加减。生地黄、玄参、天花粉、知母、山萸肉、淮山、茯苓、丹皮、丹参、菟丝子、甘草等。加减：腰膝酸软无力加枸杞子；失眠多梦，五心烦热者加生牡蛎、柏子仁、栀子、黄柏；月经不调加益母草，鸡血藤。中成药：六味地黄丸。（二）倒模面膜术治疗中药倒模面膜术每周实施1次，12次为1疗程，具体操作步骤如下：1．患者平卧，用毛巾将理顺的头发包裹好，以利操作。2．使用清洁剂或洗面奶清洁面部皮肤。3．使用增白霜或中药按摩霜，增白霜可自选，或用丝白祛斑软膏，利用其治疗和润滑作用，作各种按摩手法治疗。4．按摩手法：双颊螺旋式按摩：四指指腹在双颊由内向外作螺旋形按摩。额肌弹拔：四指并拢，弹按上额部肌肉。鼻旁推抹：由鼻根两旁至鼻唇沟转向两颊有节奏地推抹。额部外抹：双手拇指指腹，由鼻根向上沿额至发际向两侧太阳穴外抹。消除鱼尾纹：用双手小鱼际，轻贴眼外角皮肤，由内向外弧形揉摩。眼轮匝肌圆形揉摩：用中指、食指指腹沿眼眶周围分别作顺时针、逆时针方向环形揉摩。口轮匝肌圆形揉摩：一手托住下巴，另一手作口周围圆形揉摩，然后两手交替。下颏弹拔：双手指腹由下向上有节奏地弹拔下颏，如弹琴样。双颊部颤抖：双手小鱼际从下颌骨向上颤抖双颊。拍打双颊送气：双手指并拢，手心微凹有节奏地轻轻拍打双颊。额部切叩：双手五指并拢，以尺侧有节奏地叩打额角。按摩穴位：颊车：双手食指点按。迎香：双手食指点按。攒竹：双手拇指点按。太阳：双手拇指点按。上述12组手法，每组按摩30次左右，手法要求弱力、柔和、轻快、短时，时间约15min，再薄涂一层增白霜。5．用脱脂药棉将眼、眉、口及发际作保护性遮盖。6．取250～350g医用成型粉（煅石膏）加42℃～46℃的清水，调成糊状，迅速而均匀地倒于面部（鼻孔除外）而后盖以面罩。7．待面部模型冷却后掀起已凝固面膜脱模，再清洁面部。（三）针灸治疗1．针刺疗法：肝郁血瘀证：主穴选三阴交、足三里、太冲，备穴为阴陵泉、肝俞、行间。平补平泻法。每日1次，连续7天1疗程。脾虚湿蕴证：主穴选中脘、足三里、三阴交，备穴为脾俞、上脘、下脘。用补法。每日1次，连续7天1疗程。肾阴不足证：主穴选太溪、三阴交，备穴为肾俞、阴陵泉。用补法。每日1次，连续7天1疗程。2．耳针：可取耳穴内分泌、面颊、皮质下、心、肝、脾、肾、子宫等耳针。或用耳穴压丸治疗：用王不留行压穴，胶布固定，每次选穴1～2个，2～3天换穴1次。3．艾灸：灸足三里、气海、关元等。4．刺络拔罐：选取穴位大椎、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞等。穴位常规消毒后用一次性采血针点刺出血，然后用闪罐法拔罐，留罐5～10分钟，隔日治疗1次，10次为1疗程。（四）外治法可根据病情选择外用中药祛斑霜剂如丝白祛斑软膏等、糊剂外搽、中药熏洗等。（五）护理1．注意饮食营养，以水果、蔬菜等清淡食物为主，少食油腻、辛辣等刺激性食物。2．应尽量避免日光照射，外出时应用太阳伞或太阳帽，从事野外工作或外出旅游，应涂防晒霜或防晒油膏。3．保持心情舒畅，避免过分忧虑，勿过于疲劳，要有足够的睡眠，并配合适当的体育锻炼。4．合理选用化妆品，勿使用过敏、有毒副作用的产品，亦勿盲目应用一些虚假广告宣传的脱色剂。三、疗效评价（一）评价标准1．皮损疗效评价标准；皮损评估量表：以MASI评分作为临床疗效评价的主要指标。皮损消退率=治疗前总积分治疗后总积分治疗前总积分-痊愈：皮损消退率≥90%；显效：皮损消退率≥70%，＜90%；有效：皮损消退率不足≥30%，＜70%；无效：皮损消退率＜30%。2、中医证候及症状疗效评价标准：中医症侯及临床症状消退率=治疗前总积分治疗后总积分治疗前总积分-痊愈：治疗后主症、次症消退率≥90%；显效：治疗后主症、次症消退率≥70%，＜90%；有效：治疗后主症、次症消退率≥30%，＜70%；无效：治疗后主症、次症消退率＜30%。（二）评价方法1.皮损面积及严重程度评分—MASI评分（表1）黄褐斑面积及严重程度评分Melasmaareaseverityindex（MASI）用于评价黄褐斑的严重程度，评分方法如下：表1MASI评分表临床指标评分0123456严重程度颜色深度：D无轻微轻度中度重度均一性：H无轻微轻度显著最大面积：A%0＜1010～2930～4950～6970～8990前额评分=0.3×（D+H）×A右颧部评分=0.3×（D+H）×A左颧部评分=0.3×（D+H）×A颏部评分=0.1×（D+H）×AMASI总积分=以上分值总和2.中医症侯的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表2）评价：表2主要临床症状评估量表主证记分评分方法前额评分0.3×（D+H）×A右颧部评分0.3×（D+H）×A左颧部评分0.3×（D+H）×A颏部评分0.1×（D+H）×A主证总分以上分值总和次证症状分级记分标准胁胀胸痞，性情急躁，易怒0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度女子月经先后不定期，或经前斑色加深，0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度乳房作胀或疼痛；0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度神疲纳少，脘腹胀闷0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度月经量少，带下清稀0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度腰膝酸软无力0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度失眠多梦，五心烦热0为正常，1分轻微，2分轻度，3分中度，4重度舌象0为正常，2分异常苔象0为正常，2分异常脉象0为平脉，2分异常次证总分×0.5以上分值总和×0.5总积分主证总分+次证总分×0.5