电子病历信息系统

电子病历信息系统电子病历内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医学证明书等。第一章门（急）电子病历1、门（急）诊电子病历首页包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。第二章住院电子病历1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。住院病案首页说明1).医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2).姓名（同音不同字）3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。（随访工作）4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6).入院时情况：(1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。(2)重：指病人病情严重，难以治愈,生命体征随时可能不平稳，威胁病人的生命,就程度而言不如病危。(3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。(4)一般：指除危、急情况外的其他情况。7).门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。⑵其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。11).出院情况的填写：⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。⑷死亡：⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。12).诊断与符合情况的判定。需要填写诊符的项目：1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理选项：0.未做1.符合2.不符合3.不肯定13).过敏情况：过敏时间、过敏药物、过敏反应等。14).手术情况：手术时间、手术编码、手术名称、主刀医生、手术分级、麻醉方式、麻醉医师、手术切口分级等。15).住院情况：血型、输血时间、输血反应、输液反应、辅检项目等。16).放疗与化疗。17).特定药品。18).其他。2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录的内容及录入要求。住院志入院后24小时内完成。A.患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。B.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了肿瘤患者再次入院病历）C.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。E.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史:女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。F.体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，手术科室要求有专科情况。H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称。I.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。J.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。K.显示录入入院记录的医师数字认证签名。病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。楣栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史记录本次入院的现病史，可对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结。5、患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的内容。A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。a.检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。b.治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。B.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。一级护理病人每天记录病程。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录内容应包括:患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断;诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应;重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院24-48小时（病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时）内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划或更改诊疗计划具体意见等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师