电子病历在中医院的应用

1电子病历在中医院的应用陈铁英贺嘉嘉广州中医药大学第一附属医院广州510405摘要：电子病历不同于以往的纸质病历，其不仅可以保存病人所有的临床相关资料，包括文字、表格、声音、图片、影像等多种介质的信息，而且能够资源共享做到随时随地的查阅。本文重点要关注和探讨地是具有中医特色的电子病历系统。关键词：中医电子病历临床信息我院作为一所大型综合性中医院，是全国首批三级甲等中医院和示范中医院，有近千张床位，作为广州中医药大学的附属医院，是全国中医技术力量最雄厚的医院之一，有妇科、骨科、内科、肿瘤科等国家重点中医专科。不仅有繁忙的日常临床诊疗工作，还承担着国家、省及学校的重点科研任务。随着医疗信息化的不断深入发展，临床和科研工作越来越需要有一个信息平台和相关的产品作为支撑。从2004年2月开始我院就与南京海泰信息技术有限公司合作，在医院临床科室实施符合中医临床要求的电子病历系统。整个系统中包括了住院医生工作站、住院护士工作站、医务科工作站、病案室工作站、统计室工作站，感染管理工作站及与医院其它相关软件的整合等。该系统具有完善的功能、独特个性化设计和很强的可操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系，涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存贮、处理、展现所有的临床诊疗资料（包括：数据、文本、图形、图像、声音等），是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。该系统的技术特点：—采用三层架构设计，基于B/S结构—支持Oracle、DB2、SQLserver等多种流行的数据库—采用J2EE开发平台—支持websphere、weblogic、tomcat等主流发布器—采用XML定义病历结构、描述病历内容11—采用HL7数据交换—提供与HIS、LIS、PACS、NIS、医保等数据接口—分立化、模块化设计，扩展性强—PDA、平板电脑无线接入服务系统结构图：海泰临床信息系统RISLISORICU/CCUPIS门诊住院临床专科随访检查/检验PACS检验设备手术设备监护仪器影像设备药房急诊通过电子病历的使用，临床医护人员能够准确高效地完成中医院临床的日常工作，大大减少了医疗差错。医生通过医生工作站填写病人的住院病历、病程记录、手术资料、出院小结、病案首页等医疗文书，系统还提供了大量通用模板使用，大大加快病历的书写速度。同时，电子病历系统与医院已有的HIS、LIS、PACS等其他医院信息系统实现了系统的整合，不仅医生可以在工作站内直接查看病人的各种诊疗数据和图片。而且护士也可以通过电子病历完成病人的体温单、血压单以及各种专科护理资料的书写。同时临床管理人员如科主任通过电子病历就能方便、快捷地完成病历质量控制任务。医院通过电子病历的使用，为管理及相关职能部门提供了高效地工作手段，和有效地资源共享，使他们能方便地提取适合本部门、各专业所需要的各种数据，并进行分析和处理。有效地解决了一直困扰着医院在对医疗数据处理存在错、漏、困难的问题。21z中医临床术语作为中医病历，其内容主要就是按照中医辨证论治的方法来进行记载的。中医已经存在了几千年，有一整套专业的诊疗术语内容，涵盖了望、闻、问、切四诊，诊断，治疗方案，中药处方等等。这些都是具有明显中医特殊性的方面，需要在电子病历系统设计过程中充分考虑，要在相应的知识库中建立起标准的中医临床规范术语，提供给用户使用。在定义这些内容的同时，必须要参照国家卫生管理部门颁布的《中医病历书写规范》要求，以保证所有内容的准确性和规范性。z中医疾病和征候诊断中西医在诊断上也存在着巨大的差异。中医诊断内容要分为两部分，即疾病诊断和征候诊断。其中，一种疾病诊断可以按照个人的情况，分为多种征候诊断。国家相关部门也颁布了《中医病证分类与代码》的国家标准，详细描述了中医的疾病和征候诊断。另外，由于目前中医病历书写要求中需要同时记录中医诊断和西医诊断内容，因此，在中医电子病历系统中，就需要包含有中、西医两套诊断名词库，提供给用户使用。并且，还必须根据需要将两种诊断进行对照研究，进行中医临床辨证的现代化研究，将西医疾病诊断按照中医的证型进行分类治疗。z辨证论治辩证论治是中医学说的核心思想。所以在中医电子病历系统中，必须要能够体现出这部分内容。即在病历书写中要求临床医生能够应用中医的辩证论治理论来记录和分析病人的病情，而且要贯穿于病人整个的治疗期间。中医电子病历系统以辨证论治的思想为基础，参阅各种文献，预先已设计有大量地辨证论治模板，供临床医生参考使用。减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辩证论治水平。特别对于低年资，经验还不丰富的医生来说，起到了很大的帮助作用。z舌诊舌诊也是中医知识宝库中的一项重要内容，是整个中医体系中不可分割的一部分。传统的舌诊是通过肉眼观察舌质和舌苔的颜色、质地，然后结合病人全身症状，进行辨证。随着科技的进步，越来越多的现代化诊断方法开始运用。以电子病历系统为基础，将舌诊的现代化研究内容融合了进31去。其以电子病历记录下舌质、舌苔、舌微循环、舌苔脱落细胞的各种表现，再利用计算机对其中的一些数值进行计算，最后根据预先定义的标准，得出病人的舌诊诊断。同时，电子病历系统还可以保存病人的舌象图片，提供给医生更加直观地认识。目前，该功能已经得到了临床医生的认可。电子病历中舌诊的成功应用也必将为今后中医的现代化、信息化发展起到启示作用。z脉诊脉诊跟舌诊一样，也是极具中医特色的一项重要内容，历年来，对脉象的研究就没有中断过。脉象图已经成为现在描述脉象的一个重要手段。电子病历系统可以和脉象仪进行对接，直接读取脉象图，并保存在数据库中。使得在电子病历系统中能够实现图片、影像等动态资料的上传、存储，这也为脉象内容整合到医院其它系统中提供了可能。·●针灸穴位针灸是中医治疗疾病的一项重要方法，穴位是中医学说中的另一特色内容。在电子病历系统中提供针灸、穴位的功能，使针灸医生可以根据病人情况，自动选取穴位处方。该功能的使用，使得中医电子病历更加全面完善地体现了中医特色。z发病节气发病节气是体现中医特色治疗的另一个方面。尽管其只是一个很小的内容，但有时往往给临床医生带来操作麻烦。因为节气是根据农历日期来计算的，所以，医生经常需要去查翻农历。在电子病历系统，增加节气计算功能，即由计算机自动根据病人患病日期，进行发病节气，并记录保存。由此也大大缩短了临床医生诊疗时间。经过两年来电子病历在我院的使用，我们认为，电子病历数据主要用于以下几个方面：①直接面向病人的医疗护理；②医疗保健的质量评估；③对医院管理和计划起到极大地支持和帮助；④对医院的科学研究和教育提供真实可靠地有效依据。系统具有完整的临床诊疗信息平台，提供实时的临床提示与警示，规范了各类医疗文件，并且基本实现医疗数据的标准化，医疗质量管理规范化，使得病历动态、规范的管理，保证病历实时性、一致性。通过临床信息系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库，更好地为医疗一线提供有价值的研究数据信息，为领导提供时时调控指导平台。下图所示是电子病历中一介面415