电子病历简介及门诊医生工作站

不懈努力，建设一个符合JCI标准的HIS系统浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床工程科乔凯Givingyousincerity,confidenceandlove医院医护人员的困惑•如何减轻医护人员的非医务工作，让医护人员更多地为患者服务;•如何提高医师的工作效率，将更多时间用在学科研究上;•如何尽量减少误差,避免医疗事故和医疗差错;•如何提高医疗质量;加强医疗质量的管理与控制;•如何改进临床医生以及支持人员的工作流程；•如何辅助医生提高医疗的水平；•如何紧跟医疗专家的步伐，全程支持他们的工作；Givingyousincerity,confidenceandlove医院管理者的困惑如何进行科学合理的成本核算;如何对医护人员的工作量和工作质量进行科学的及时的考核;如何提高全体职工的积极性和主动性，提高医院的工作效率;如何节约运营成本,减少浪费,,提高医院经济效益;如何提高医院的管理水平和服务水平;如何提高医院的医疗水平和医疗质量;如何为医院的经营发展作出科学的决策;如何吸引更多的病人,如何留住病人;如何提高医院的品牌效益和社会形象;Givingyousincerity,confidenceandlove一、信息系统建设史1993--1997As400小型机，主从式结构，DB2数据库，住院信息系统，是浙江省第一个通过省级鉴定的大型HIS系统1997--2000移植至PC服务器上，C-S结构，综合布线系统，Sybase数据库，增加了门诊系统。Givingyousincerity,confidenceandlove2000年至今在PC服务器上运行，C-S结构，综合布线系统，SQLserver数据库，增加了医技系统和临床信息系统。特别是2003年医院开始准备JCI认证以来，信息系统做了大量的建设改造工作，以符合JCI标准。Givingyousincerity,confidenceandlove健康服务对象群医院门户网站短信平台患者关系管理与患者服务平台医疗服务业务平台保健与科研教学平台内部管理业务平台外部业务平台患者关系管理与服务业务系统（包括跟踪，投诉，预约，查询，咨询，提醒，宣传，任务调度与监督等等）电话手机Internet医保系统公卫系统银行系统其他系统门诊医生工作站住院医生工作站检验LIS放射Pacs/Ris/UIS合理用药超声UIS放疗导医挂号分诊（排队）门诊药房注射（皮试）输液/化疗住院登记/结算病区护士病区药房营养膳食电子病历临床路径体检系统远程教学病例研究与分析药库设备物资资产血库管理财务OA人事工资病案统计医务质量护理领导查询决策支持成本核算移动助理基于集成平台的数字化医院建设业务框架手术麻醉ICU医院系统集成平台二、JCI评审标准中对信息管理的要求交流和信息的管理（MCI）Givingyousincerity,confidenceandlove概述医疗服务是高度依赖于信息交流的一项复杂工作。社区、病人及其家属，和其他健康行业之间要密切交流。缺乏交流是病人安全事件中最常见的根本原因之一。为了给病人提供良好的整体服务并加以协调，医院必须依靠关于医学知识、病人个体、医疗服务内容、诊疗结果、医院工作绩效等各方面的信息。信息资源跟人力、财力、物力资源一样，必须由医院领导进行有效管理。各医院必须设法获取、管理和使用信息，以利于改进个人工作绩效和医院整体绩效，促进病人康复Givingyousincerity,confidenceandlove现代医院在以下各方面将更为高效：明确信息需求；设计信息管理系统；定义和获取资料(见词汇表)和信息；分析资料，并把资料转化为信息；传递和汇报资料和信息；整合和使用信息。三、邵逸夫医院信息系统的特点Givingyousincerity,confidenceandlove1、中美专家共同努力，医院自主开发，建立一个符合医院管理和文化特色的信息系统。开院初始5年，由美国罗马琳达大学派遣管理专家和医疗专家全面主持行政、医疗、教学工作。1999年5月以后，美国罗马琳达大学继续参与医院的医疗管理，双方每年互派8-12名专家交流。Givingyousincerity,confidenceandlove建立现代医院运行机制行政和医疗的管理委员会制度推行主诊医生(Attending)负责制和医疗委员会制Givingyousincerity,confidenceandlove配套的医疗保障制度抗生素使用申请制度严格的成份输血制度（成份输血达到98%）静脉补液指征控制器官切除指征——病理切片临床路径Givingyousincerity,confidenceandlove高效的服务环节设立床位协调处建立发送调配部设立楼层秘书送药送物到楼层推行预约制住院病人化验检查在门诊进行手术室全天候，择期手术24小时开放Givingyousincerity,confidenceandlove创新的服务理念取消门诊输液室全院范围的CPR培训和优质服务培训门诊病历保管严格控制院内感染Givingyousincerity,confidenceandlove2、创新性：1）1993年在全国率先实现住院医嘱电子化。2）002年在全国率先在门诊医生工作站中实现医嘱、检查申请单、收费、门诊病历一体化，并全国独家在诊间打印给病人。Givingyousincerity,confidenceandlove2005年在全国率先建立了全院无线网络，并应用了无线医生工作站和护士工作站，真正实现了使信息系统延伸到病人床边。2008年在全国率先建立了符合卫生部要求的中心供应室物品使用追溯系统和内镜消登记系统。Givingyousincerity,confidenceandlove2009年建立真正意义上的远程会诊诊室，装备有数字化的体温计、窥镜、心声仪、心电仪，高清晰度的远程会议系统和记录系统。Givingyousincerity,confidenceandlove3、完整充分的病人信息1）病人门诊和住院的一号制，使病人的门诊信息和住院信息变成了一个整体，方便了医院和病人，保障了医疗安全和提高了效率。2）病人的信息包括历次就诊的病历、诊断、医嘱、所有临床检查报告、费用明细。3）完备的医嘱体系，能充分准确地表达医生所有的治疗计划和方案，即时送至护士站和相关科室，并被正确执行。Givingyousincerity,confidenceandlove4、以病人为中心的信息系统定时预约制虚拟挂号自助式报告单打印一卡通付费无线床边护士工作站所支持的病人床边查询服务Givingyousincerity,confidenceandlove5、以医疗为核心的信息系统提出医嘱安全防火墙的概念，以知识库系统技术为基础，医嘱和病历输入提供在线支持1）处方医嘱的监控对过敏、配伍关系进行检查，特殊疾病禁用药物提出预警。2）TPN和化疗处方的规范化，各种医疗模板的使用3）高危临床检验参数的提示4）各种医嘱提示5）病历不完整和未完成提示6）医嘱执行监控Givingyousincerity,confidenceandlove6、整合和使用信息1）病人信息综合查询系统对病人的信息包括历次就诊的病历、诊断、医嘱、所有临床检查报告、费用明细进行查询。2）数据挖掘：院感在线监控、病案室提供的各种查询、卫生材料使用状况分析等3）电子图书馆向本院职工提供科学文献、临床指南、教学PPT、手术示教、会议资料方面的查询。4）独特的院内网站，在院务公开、行政管理、沟通交流和日常工作中发挥重要作用。Givingyousincerity,confidenceandlove7、标准化的信息系统ICD-10DICOMSNOMED临床检验项目分类代码医疗设备和卫生材料卫生部行业标准目前正根据卫生部关于电子病历基本数据框架征求意见稿修改电子病历系统