电子病历选型中应注意的若干问题

电子病历选型中应注意的若干问题IssuesToBeConcernedintheSelectionofEMRsoftware摘要:电子病历是病人病历的计算机化，电子病历系统能够实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。电子病历作为医院临床信息系统的核心，是国内医院目前信息化建设的重点和热点。本文着眼于电子病历系统与HIS系统的关系，结构化电子病历系统的特点，对传统工作流程的优化及再造，区域医疗信息网络对电子病历系统的未来要求，后期科研数据的高效能检索等几个方面，结合我院选型过程，讨论了医院在电子病历系统选型时应注意的几个问题。关键词：医院信息化电子病历结构化病历检索系统集成一、引言我国新出台的医改方案中明确指出，要以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；从2009年开始，逐步建立统一的居民健康档案。电子病历是居民健康档案的重要信息来源，是临床数据利用和决策支持的基础，必将成为医院下一轮信息化建设的重点。如何选择一款既适合医院自身特点，又符合未来医疗信息化发展方向的电子病历软件，几乎（医院自主开发电子病历除外）是每个医院都要面临的问题。国内电子病历产品按照应用分类，可以分成科研应用和临床应用两类，两类产品在技术和功能方面有明显的不同。国内第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征，第二代以支持半结构化文档、XML为特征。用于科研的电子病历主要支持表格化病历和受限关键字选择录入为主。二、选型时需要考虑的问题电子病历系统通过近几年来的应用与发展，日趋成熟。在电子病历起步时期研究的XML结构化电子病历的采集技术已经基本成型与完善。目前国内许多主流电子病历厂商也都掌握了此项关键技术。在电子病历选型时，除了结构化方面的基本要求之外，还应从以下几个方面进一步考察2．1、电子病历系统与HIS系统的集成当前，医院信息化对临床业务核心的涵盖和渗透不断深化。中大型医院的信息系统已经不大可能由一家公司全部承包。国内电子病历公司主要包括两大类，一是HIS公司延伸开发电子病历产品，二是纯粹做临床信息统产品的公司。两类公司在开发电子病历系统方面各有优缺点，这里不做讨论。当所选择的电子病历软件商和HIS厂商不一致时，就要面临两系统的集成问题。集成可以有以下几种方式：2．1．1以数据库为媒介进行松散的集成由于利益的关系，电子病历厂商和HIS厂商互相不妥协，各自保留原来的子系统。这样医院就要保留两套医生工作站和护士工作站，分别属于HIS厂商和电子病历厂商。两套系统之间的信息交流通过互相读取更新数据库接口表实现。这种集成方式的优点是边界清晰，结构简单，但是使用者在操作时要频繁在两个系统之间切换，信息共享程度和工作效率低。笔者在参观国内几家医院电子病历成功案例时，发现这种模式目前比较常见。2．1．2二进制级别的集成电子病历厂商和HIS厂商合作融洽，某一方的系统以二进制动态库形式融合到对方系统中。在使用者看来是一个完整的医生工作站和护士工作站，信息共享程度和操作效率都很高，利于保护两家公司的知识产权，原有的服务协议内容无需做任何更改。但是某一方要对自己的软件进行必要的升级改动，以适合对方系统的要求。笔者认为这是目前最佳的系统集成方式。2．1．3源代码级的集成某一方把自己的源代码完全开放给对方，编译后形成一个完整的应用系统，这是最彻底和充分的系统集成。但是因为涉及到知识产权和公司机密，实际上这种方式极少被采用。2．1．4电子病历公司开发替代部分HIS模块当两家公司合作不顺畅时，一些电子病历公司会考虑为客户重新开发部分HIS模块（如医嘱处理、检查申请单等），以保证项目顺利实施。这样就导致电子病历公司涉及到医院HIS的收费业务。笔者认为此种模式将造成两个系统边界模糊，费用流程不可控，出现问题后相互推诿，后患无穷。2．2、科研数据与生产数据的一致性相对于以单词为基本单元的英语，计算机在检索由一个个汉字连续组成的汉语病历时，无法有效检出感兴趣的关键词组。例如，对于病史描述“肿瘤与周围组织粘联”和“肿瘤与周围组织不粘联”。在使用计算机检索“粘联”时，“不粘联”病历也会被检出，从而丧失了科研检索的价值。因此，国内结构化病历软件往往事先把病历中的关键选项（如体温、血压等）按照临床要求，编写为一组表格式软件控件，由医生在书写病历时快速选择，最后由软件生成一段病历描述。同时，软件把这些控件的值（关键元素）存入数据库，作为科研病历的数据。这种表格式录入病历的优点是效率高。但是最后由软件根据各个控件值生成的病历描述往往比较生硬，和自然语言有差异，也容易千篇一律，使病历出现同质化，丧失医生的个人特点。因此，医生往往会在非结构化的文字编辑器中对这些自动形成的“病史描述”进行编辑，最终形成生产病历。在医生重新编辑这些自动形成的病史描述后，先期形成的科研病历和实际最终成稿的生产病历就会不一致，后期编辑后新增或删除的内容也无法反馈到科研病历中，即编辑动作割裂了两种病史的数据库关联。造成这种局面的本质是医生在表格录入界面是结构化的，而在病史编辑界面中是非结构化的。从而，后期科研检索的效果和价值就会大打折扣。因此，国内一些公司开发了基于编辑器的病历书写工具，可以较好的解决这个问题，保证生产病历和科研病历一致性。2．3、电子病历结构的可扩展性电子病历结构化是计算机后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述和存储。这样，在如何处理和存储这些结构化病历时就有两条技术路线。一是把这些结构化信息存储在数据库中，二是利用XML技术存储和展现电子病历。在第一种技术路线中，结构化病历中的关键词需要通过特定的软件界面供医生选择和展现，后台对应数据库表。这样，不同病种的病历模版需要医生事先整理定型后，由软件工程师编程实现。这种方法的优点是在后期科研检索中，可以利用关系数据库强大而成熟的检索功能。缺点是可扩展性差，即医生如果想要制作新的模版，或者对模版进行微调，都需要软件工程师的参与。软件工程师的工作包括对前台界面的修改，后台数据库结构的调整。在第二种技术路线中，复杂多边的结构化病历存储为XML文档。XML是一种结构化描述语言。它随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相理解。随着病历内容覆盖越来越多，结构化的内容会越来越多，结构化程度会不断细化。电子病历系统的设计必须考虑这一发展要求，能随时将新出现的结构化内容集成到病历中来。XML技术为这种发展创造了条件，使得电子病历具有无限的可扩展性，比如病历模版的制作就不需要工程师的参与，而是由医生自己完成。2．4、电子病历后期科研检索的实现能够利用计算机技术对结构化电子病历进行后期科研检索，是电子病历重要的价值之一。如上所述，对于利用数据库直接存储结构化病历的系统架构，虽然其扩展性较差。但是在后期科研检索时，可以充分利用关系数据库强大而成熟的查询功能，特别是在检索海量电子病历数据时表现的更为突出。与此相反，对于直接存储为XML文档的电子病历，后期科研检索速度很慢，特别是当XML病历层次结构较深，病历数据量大时，检索速度将无法满足实际要求。因此，对于存储为XML文档的电子病历，在后期科研检索时，常用的办法是把这些电子病历导入到数据库中，存储为XML类型的字段。然后利用XQuery对病历进行检索。目前IBM、Oracle和Microsoft的数据库都支持此功能。但是据笔者实际观察，此种方法在检索大量电子病历数据时，特别是XML病历层次结构较深时，速度依然不能令人十分满意。针对这一情况，笔者了解到，目前一种改良做法是，在把基于XML文档的电子病历导入到数据库时，结构化元素对应到动态生成的数据库表的相应字段中，然后利用传统关系数据库的查询功能，获得高效率的病历检索。2．5、对传统工作流程的影响电子病历是随着IT、通信技术、医疗设备的发展而产生的，因而其信息内容和结构也必将是不断发展演化的。医院建设电子病历是一个从无到有，从简单到逐步完善的过程。在这一过程中，纸质医疗文书和电子化医疗文书并存的局面将较长时间存在。当前国内医疗领域电子签名尚未获得法律认可，这就必然导致，电子病历流转过程虽然实现了电子化，但是结果输出依然要纸质化。为了获得电子医疗文书的合法性，应对目前依然比较严峻的医患矛盾，医护人员还要及时对由电子病历系统输出的纸质医疗文书进行手工签名。这都将对传统的医护工作流程产生影响，甚至造成运营成本的增加。例如，在三级检诊中，手工模式下上级医生习惯在纸质病历上，直接对下级医生所写的病史进行修改。电子病历实施后，为了保证纸质输出病历和电子病历的一致性，上级医生就必须在电脑上利用电子病历系统软件对病史作出修改。有些上级医生就会觉得自己要围着电脑转，不方便，这实际上是意识的落后。另一方面，实施电子病历后，必须要实现无线网络覆盖和配置移动查房电脑，否则医生就要先把医嘱和病史手工记下，然后回到办公室电脑上进行二次录入，造成重复劳动。又例如，医生每天输入的新病史，在没有打印输出签名时是没有法律效力的，当前医患关系紧张，势必要求医生护士要及时打印签名（比如病人家属突然要求封存病史），当病史续打失败后，就要重新打印签名，造成医生劳动量增加和纸张的浪费。纸质病历和电子病历的共存要求电子病历软件要有很强的灵活性，充分考虑实际运行中遇到的各种问题。否则，实施电子病历时，特别是实施初期，医护人员会觉得工作量的增加，造成抵触情绪。2．6、区域卫生信息共享信息交换和共享是电子病历的重要价值之一。卫生信息共享是区域医疗信息化的建设目标。信息交换的前提是标准化。当前国内电子病历尚无统一的标准，但是电子病历的标准化问题将来肯定得到解决。因此，医院在选择电子病历软件时，需要考虑电子病历结构的扩展性和伸缩性，以适应未来标准化的需要。随着医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中，原有的结构也会发生改变。对于完全依靠数据库特点来实现XML结构化的病历描述模型，将不能适应这种结构上的变化，从而新的结构类型与原来使用的结构类型无法互相兼容，以至于无法阅读原病历和利用科研数据。如果电子病历模版能够实现脱离软件公司而由客户自行扩展和二次开发，当区域或国家卫生信息网络出台电子病历标准时，医院现有的电子病历系统可以在较短时间内，以较小的代价满足标准化的要求，同时历史电子病历数据还可以继续与现有系统兼容。三、结束语电子病历系统选型时需要考虑的因素还有很多。如公司资质、成功案例、专科病历模版是否丰富成熟、公司研发实施人员对医院流程的理解、电子病历的法律地位，电子病历的安全性、个人隐私性和保密性、医学术语及信息系统标准化等等。目前国内医院大多已经实施了HIS系统，而且随着各地区医保网络系统的不断发展，HIS系统已经成为医院运行的必需品。一些医院出于自身信息化人才缺乏等原因，自觉或不自觉地把信息化发展的战略主动权交给了HIS厂商,院方对自己的信息化建设没有明晰的长期规划。从而，在电子病历选型时，医院也就无法自由选择真正适合自己的专业化电子病历系统。因此，医院应该培养一支过硬的信息化团队，并真正参与到信息化的建设实践中去。参考文献[1]吴伶俐刘洪星基于XML的结构化电子病历系统设计，计算机工程与设计，2007[2]吴伟斌肖强陈联忠蒲卫李小华.电子病历系统的应用，解放军医院管理杂志，2005[3]王建仁段刚龙基于XML的电子病历集成方法研究.陕西工学院学报，2005[4]朱君哲尹良钧基于XML电子病历系统的研究，中国科技信息，2005[5]徐国荣用XML实现基于HL7标准的电子，计算机与现代化，2005[6]曾霓李包罗基于XML及内容治理平台的电子病历模型，2004作者：郭旭升同济大学附属同济医院计算机中心主任，邮编200065，上海市新村路389号电话：[phone]传真：[phone]邮箱：[e-mail]