电子病历无纸化存储条件已经成熟

1电子电子电子电子病历无纸化存储病历无纸化存储病历无纸化存储病历无纸化存储条件已经成熟条件已经成熟条件已经成熟条件已经成熟王景明①①解放军251医院，075000，河北省张家口市建国路13号摘摘摘摘要要要要试图通过电子病历使用及无纸化存储消除医疗过程纸张病历这一信息孤岛，使医院信息系统横通互联经验，阐述电子病历使用是数字化医院条件下的一种管理模式，是数字化医院重要组成。电子病历以及无纸化存储技术实现的障碍是理念，而不是技术，推广使用蕴藏巨大管理、经济和社会效益。关键词关键词关键词关键词电子病历无纸化存储数字化医院电子病历从一产生就争议不休，表面上是对实现技术手段有疑问，实质上是观念和认识问题，也存在着法律滞后因素的影响。1111电子病历争议焦点电子病历争议焦点电子病历争议焦点电子病历争议焦点1.11.11.11.1手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点科室、医院经常进行病历评比、展览，对培养医生严谨治学态度、锻炼书法和陶冶性情等方面发挥了积极作用，不但在内容，而且在格式、着墨等都有严格的要求，病历已经作为医生的“脸面”严格加以雕琢。尽管一份病例会花掉2个多小时，但在这样氛围培养出来的医学专家们已经适应，突然改掉病历书写方式会茫然不知所措，增加了对电子病历的不了解、不适应。电子病历书写所具有的快速、减少重复，以及系统提供的病历模板、智能数据仓库等功能对病历规范统一、对年轻医生成长等都具有手工方式无可比拟的优点。1.21.21.21.2电子签名作为否定依据电子签名作为否定依据电子签名作为否定依据电子签名作为否定依据任何一项法律都是对已经出现的社会现象进行规范和要求，电子病历作为一个新生事物出现，有关电子签名法律滞后是一种很正常的现象。国内已经有了电子签名法律，说明电子签名法律环境已经成熟，但技术手段尚未细化到医疗文书书写之中。这样就给保守势力以“固守”手工书写的依据。手写签字库技术和提交后不能修改，以及社保单位作为实际的第三方病历托管的随时调阅等，已经使电子签名不应再成为问题。1.31.31.31.3容易复制不能保证法律依据的唯一性容易复制不能保证法律依据的唯一性容易复制不能保证法律依据的唯一性容易复制不能保证法律依据的唯一性没有个性化的计算机签名方式千篇一律，担心不能鉴别是否原件还是复印件；在病人住院期间每个计算机终端都有可能打印或复制形成电子文档，使医务人员不能像对待手写病历一样，随时可以根据需要进行修改，这样也限制了医务人员的“自由”。采取对不合法打印标记花纹等技术使非法终端和不具权限的用户，不能获得清洁打印医疗文书，2而且还有“加盖医疗文书专用章才可作为法律依据”提示要求，使出现纠纷时只能有一个版本。1.41.41.41.4担心成为病人投诉医院的依据担心成为病人投诉医院的依据担心成为病人投诉医院的依据担心成为病人投诉医院的依据医疗事故处理条例明确规定病人对医疗过程具有知情同意和选择权利，医院对医疗纠纷投诉实行举证倒置。对待病人复印病历要求，医院应当无条件提供复印件，不管病人复印病历是什么动机。采取在诊疗过程通过触摸屏或其他方式向病人公布病历，可以满足病人知情同意和选择权利，提供医患交流平台，同时为医院也提供了病历文书质量监督员，提醒医务人员书写病历实事求是、分析病历不能随心所欲、记录病历必须及时准确。通过这样监控流程产生的病历，病人放心、医务人员安心，不会经不起检验。2222医患共医患共医患共医患共同建立的同建立的同建立的同建立的电子病历电子病历电子病历电子病历经得起检验经得起检验经得起检验经得起检验2.12.12.12.1首先首先首先首先，，，，病历是病人的资料病历是病人的资料病历是病人的资料病历是病人的资料病历的建立首先来源于病人，是为了病人诊疗而建立的。在门诊，我们把病历全部交还病人，病人权利得到维护；住院病人病情更加复杂，诊疗时间更长，尽管诊疗花费比门诊高、更需要了解和获得医务人员对诊断治疗的分析判断，但不再享有无障碍获得病历的权利。2.22.22.22.2其次其次其次其次，，，，病历才是医院的临床医疗病历才是医院的临床医疗病历才是医院的临床医疗病历才是医院的临床医疗、、、、科研科研科研科研、、、、教学资料教学资料教学资料教学资料医学是一门实践性很强的自然科学。在诊疗过程形成的医疗文书如医嘱、检查检验结果、病历及其分析等是医学的重要资料，是实施诊疗的过程记录、是医院内部医疗行为规范记录、是进行医疗、教学和临床科研的宝贵资料，对分析和发现医学规律是重要资源。医院及医务人员只是病人资料的共享者。2.32.32.32.3无障碍获取全部病历无障碍获取全部病历无障碍获取全部病历无障碍获取全部病历资料是病人的权利资料是病人的权利资料是病人的权利资料是病人的权利病历是病人付费后形成的诊疗过程记录，就医经历资料，病历分析是为了更好地对病人进行诊疗，不同诊疗意见和会诊的目标也是为了使病人尽快康复，医患利益应该是高度一致的。获得完整病历，包括门诊、住院，抑或客观、主观病历等是病人的神圣权利。保护性治疗制度把患者最关心的内容定义为“主观病历”，不向病人提供，剥夺病人的知情权利。产生这种现象的原因主要是医务人员没有做到以病人为中心，而是以医疗为中心，把病人就医变成了求医，举手之劳，不愿提供方便；不能向病人公开诊疗资料当然也有提供手段的制约，有医务人员时间的限制、有医患之间难于沟通等方面原因，但深层次的原因是医患关系已经异化到了互相不信任程度，医院固守医疗保护制度等，把本属于医患共享的资料变成为医院独享的资料。2.42.42.42.4医患共同建立和维护的病历具有法律地位医患共同建立和维护的病历具有法律地位医患共同建立和维护的病历具有法律地位医患共同建立和维护的病历具有法律地位医疗纠纷病历大多经不起检验和推敲，有时根本不是影响诊疗的枝节问题，也会成为病人质疑和发难的重要依据。病历是医患共有资料，医务人员没有任何必要向病人保密病历，医院也不应把病历攫为己有，否则只能让病人无端产生猜忌，认为侵犯病人利益或存在诊疗失误禁不起检验。采取在整个诊疗过程全程、全部向病人公开病历，使病人了解各阶段的检查检验结果、诊断分析、诊疗风险、医疗花费等，使病人和家属有一个渐进心理承受、能与医务人员心往3一处想、劲往一处使，在诊疗过程和医疗文书记载等方面使医患成为利益共同体。通过计算机手段让病人在触摸屏上浏览病历、评价医务人员，使病人减少疑虑；使医务人员书写病历更加留心、细心、及时和规范，这些病历全部经得起病人及家属质疑、经得起医院质量检查。只要是病人已经认可的病历，就不会启动纠纷，就能经得起法律检验。3333电子病历无纸化存储基本电子病历无纸化存储基本电子病历无纸化存储基本电子病历无纸化存储基本要求要求要求要求数字化医院是以信息采集、挖掘和利用为核心，以无纸、无线和无胶片为基本特征。电子病历使用及无纸化存储，是数字化医院基本特征之一，否则数字化医疗、数字化管理、数字化服务等就都将成为一句空话。3.13.13.13.1没有终极的无纸化就没有过程的无纸化没有终极的无纸化就没有过程的无纸化没有终极的无纸化就没有过程的无纸化没有终极的无纸化就没有过程的无纸化很多医院已经使用电子病历，但在病案管理方式上没有建立电子存储方式，致使纸张载体和电子载体并用，浪费了大量的纸张、存储所需的房间和病案架等。电子病历纸张载体储存形式是手工书写病历管理模式的翻版，是数字化条件下病案管理模式的倒退。随着计算机配置增加和移动医护工作站的使用，在对病人诊疗过程，已经不再需要打印病历；实现出院病历的电子存储，可以使各种诊疗信息集中显现，解决病历成为医院信息孤岛现象。3.23.23.23.2没有过程的便捷使用医务人员就不会拥护没有过程的便捷使用医务人员就不会拥护没有过程的便捷使用医务人员就不会拥护没有过程的便捷使用医务人员就不会拥护病历是诊疗过程资料，其书写方式、速度、准确程度决定医务人员是否愿意采用。为病人带来就诊便捷是基础，医务人员使用是否快捷也是电子病历推广应用的关键。电子病历模板、下拉式菜单提示和智能辅助诊断，如合理用药、诊疗方案推荐等功能深受医务人员欢迎。3.33.33.33.3没有病人的知情就可能会留有隐患没有病人的知情就可能会留有隐患没有病人的知情就可能会留有隐患没有病人的知情就可能会留有隐患病历是病人就医记录，一部分是医务人员手写、一部分是信息系统自动生成，一部分是自然信息、一部分是诊疗分析记录。总之，病历是病人的资料，对其所进行记录、分析、储存等首先应该是为了病人，病人对就医过程以及记录具有知情、选择权利。医院信息系统使病人在医疗过程无障碍获得病历信息成为可能，增加了医患交流机会、规范了医务人员书写病历的时间、论据、分析，使病历能够经得起检验。3.43.43.43.4存储方式要求病历必须完整存储方式要求病历必须完整存储方式要求病历必须完整存储方式要求病历必须完整、、、、准确准确准确准确、、、、及时及时及时及时、、、、不可抵赖不可抵赖不可抵赖不可抵赖病历的电子存储方式，要求所有病历内容必须完整实现电子化，自动进入病历并排序，同时手工或自动生成的内容应该在规定时间节点完成；形成的电子病历应该在规定时间内提交上级医师指导、修改，已经提交的病历不能再行修改，以保证病历经得起检验，具备不可抵赖性质，社保部门对电子病历的自动提取，使其成为实际的病历托管单位，更增加了电子病历不可更改、不可抵赖特性。3.53.53.53.5不能满足病历检索查询就失去了病历无纸化存储管理意义不能满足病历检索查询就失去了病历无纸化存储管理意义不能满足病历检索查询就失去了病历无纸化存储管理意义不能满足病历检索查询就失去了病历无纸化存储管理意义纸张病历存储对保持病人诊疗的连续性、对医学科研均具有很大意义。病历检索查询是病案室主要功能，疾病编码和病历首页填写是病案室4主要工作。数字化条件下的流程式管理，使医务人员可以直接进行疾病编码、首页填写等病案室的大部分工作，使数字化病案室建设得以实现。数字化条件下为病历检索查询提供了极大方便，使病案室成为虚拟病案室，使临床医务人员成为病案室的管理者和病历资料的使用者。4444电子病历存储的基本条件电子病历存储的基本条件电子病历存储的基本条件电子病历存储的基本条件电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。电子病历只有具备完整、及时准确、不可抵赖特性，才能进行无纸化存储。4.14.14.14.1完整完整完整完整性性性性已知的各种病历开发工具不能同时把文字、图像、检验、电生理等资料整合到一起，不能解决病历资料的完整性问题。病历是病人就医记录，一部分是医务人员手写、一部分是信息系统自动生成，一部分是自然信息、一部分是诊疗分析记录。我们把以各类自身索引信息形成的不同电子记录，在住院号主索引下，以虚拟打印技术形成PDF文件，实现病历资料完整目的。4.24.24.24.2及时准确性及时准确性及时准确性及时准确性对生命体征、电生理、病理、PACS、LIS、窥镜等不同接口方式形成的记录，均要求通过不同的软件及时形成电子记录；对客观检查检验结果和病情演变分析，要求在规定的时间节点进行记录，不管是自动生成抑或医务人员书写的诊疗分析记录，均要求及时准确，才能经得起病人、医院质控和法律检验。4.34.34.34.3不可抵赖特性不可抵赖特性不可抵赖特性不可抵赖特性手写签字库技术和逐级提交后本级不能修改，以及社保单位作为实际的第三方病历托管等，已经使电子签名不应再成为问题。采取对不合法打印标记花纹等技术使非法终端和不具权限的用户，不能获得清洁打印医疗文书，而且还有“加盖医疗文书专用章才可作为法律依据”提示要求，使出现纠纷时只能有一个版本。5555251251251251医院电子病历使用医院电子病历使用医院电子病历使用医院电子病历使用、、、、存储管理模式存储管理模式存储管理模式存储管理模式电