合理应用抗菌药物

合理应用抗菌药物前言感染症现状合理应用抗菌药物的基本概念使用抗菌药物不仅使针对性病原菌减少，尚可①使粘膜腔常在菌群敏感菌减少，而使另外一些细菌占优势，或者②因定殖抗力的降低，引起医疗环境中的耐药菌的在患者粘膜腔内异常增殖。不合理应用抗菌药物是导致严重菌群失调和二重感染的主要的医源性因素。不合理应用抗生素和滥用抗生素的严重后果1、细菌耐药性是在抗菌素压力下发生的，滥用的结果必然是诱导产生各种耐药菌、多重耐药菌。2、由多重耐药菌或平素无害菌、弱毒菌等引起的难治性感染增加。3、不仅对病人造成损害和浪费卫生资源，还对人类生存构成新的威胁。感染病不断发生变化经典传染病减少了，又出现不少新的传染病；更重要的是：条件致病菌的机会病原体所致感染的增多，以及多重耐药菌株的出现,临床各科感染治疗越发困难。尽管新的有效抗生素不断开发，仍有“魔高一丈”难以对付之感。与社会获得性感染相比，医院感染的病原体中平素无害菌、弱毒力细菌和肠道革兰阴性杆菌所占比率明显为多。这些细菌大多来患者的腔道粘膜，少数来自皮肤。由于病原体来自宿主体内，此类感染称内源性感染或自源性感染（autogeniousinfection）。来自医院环境的，常是多重耐药菌。这是医院感染防治的重点。难治性感染细菌耐药问题日趋严重和复杂，难治性感染显著增多，感染的病死率徘徊不降，抗生素的有效使用寿命越来越短，而且存在高投入低效益的问题。我们必须对已被国际医学界称为“抗生素危机”这一问题给予高度重视，并且尽早采取有力的措施，尽早走出困境。现在比过去更要强调合理应用抗生素。要分清滥用、不合理应用与合理应用抗菌药物的界限抗菌药物治疗所应达到的目标１、有效控制感染，争取最佳疗效；２、避免和减少抗生素的不良反应；３、避免发生菌群失调和耐药菌株；４、降低药费，防止医药资源浪费。只有合理应用才能达到这些目标！滥用抗菌药物的几种表现•从预防或治疗出发，根据病情或诊断都无应用抗菌药物的指征；•虽有应用指征,但不管病情需要盲目选用，热衷于应用“高档”广谱抗生素新品种；或没有疗程，没有停药指证，连续从入院用到出院。•受制于营销员的“激励”，乱用。不合理应用抗菌药物的几种表现有应用抗菌药物指征,但在选用何种药物等重要问题上不加认真考虑或认识不足，知识欠缺。希望尽快控制感染，但按“一步到位”、“保险”等主观方法选用药物，盲目使用“高档”广谱抗菌药。经验治疗以个人习惯、想当然、个别经验而定，缺乏科学依据。医生或医院不重视细菌培养和药敏试验工作。不按药物本身特点来使用，例如①选择难以渗透到病灶部位的药物;②未采用最合理的剂量和疗程，③忽视不良反应等。合理应用抗菌药物应达到的要求1、严格的掌握适应症；2、经验治疗要有病原学和流行病学调查、临床治疗总结等科学资料做根据；3、重视细菌培养和药敏试验，据此指导临床用药；4、结合抗菌药物的药代动力学和临床药理学资料；5、考虑病情和患者的整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物不良反应；6、预防性应用做到有根有据和有章可循。合理应用抗菌药物给临床医生和药师的建议（一）经验治疗科学化、规范化（二）遵循药代学药效学的基本原理使用抗菌药物（三）预防性应用有章可循（四）对抗菌药物应用实施综合管理工作，从管理层次上加强合理应用。《抗菌药物临床应用指导原则》抗生素细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗菌素-细菌-人体的相互作用治疗细菌感染的理想程序：①分离并确定病原菌；②测定病原菌对常用药的敏感性；③选择抗生素的品种和决定用药途径、剂量、疗程；④疗效判定，停用或更改用药。但多数情况下临床医生必须在病原菌确定前采用经验治疗（empirictherapy），而目前的现状是盲目治疗（blindtherapy）。两者的区别在于：前者是根据感染部位的常见病原菌临床流行学资料和耐药性监测资料来选择抗生素,后者则带有明显的任意性。（一）经验治疗科学化、规范化细菌培养和药敏试验是经验性治疗的根据和补充，是合理选择抗菌药物，从而提高临床治疗水平和降低医疗费用中药费所占比例的基础工作。结合药敏结果选用抗生素不仅可为经验治疗安上“指南针”，也是不断充实和修正经验治疗所必须。单纯经验治疗很易陷入无针对性的长期滥用广谱抗生素的困境。细菌培养和药敏试验的重要性规范化经验治疗的完整要求首要问题是准确选择有效抗菌药物，同时对剂量、给药途径、给药次数、疗程和后续治疗等也要做到准确无误。这些考虑需符合患者病理生理情况。这样的经验治疗方案必然符合合理应用抗菌药物的各项原则要求。这样的方案有既往总结资料作为科学依据，至少在本院、本科室得到共识。尽早确定病原菌和获得药物敏感试验结果，再结合临床审核、修改、更正当初的经验治疗方案。细菌感染的经验治疗高度怀疑有细菌感染，且在采取标本进行培养后，首先要根据临床诊断、感染部位、年龄、基础疾病和诊治操作等临床背景资料来推测最可能的病原菌，从而选用合适的抗生素。力求能尽快控制感染，因此在明确病原菌前的经验治疗方案必须有临床细菌学和临床治疗经验等资料作为根据。其他医院的研究资料可作为重要参考，由于各个医院、科室的病种、病情、既往抗菌素使用情况的不同，病原菌药物敏感性不一样，经验治疗方案不会完全等同。抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度＞MIC对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动力学•吸收、分布•代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格危重细菌感染经验治疗方案举例1、菌血症、败血症多数情况下可从基础疾病、原发病灶、诱因和细菌侵入门户等临床背景比较正确地推断菌血症的病原菌。院外发病的菌血症病原菌多皮肤粘膜正常菌丛，如葡萄球菌、大肠杆菌，常是单一病原菌，几无耐药菌株。住院接受化疗过程中或在其后接着发生菌血症的病原菌，即使是常在菌丛成员，也以耐药菌居多，且有MRSA和绿脓杆菌等院内感染菌群所致的感染。皮质激素和免疫抑制剂使用过程中，或有粒细胞减少的免疫虚损患者，以及有留置导管时发生的菌血症，尚有表皮葡萄球菌等弱毒菌或平素无害菌为其病原菌。表1、败血症的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素举例感染性心内膜炎齿科诊治处理后α溶血性链球菌青霉素人工瓣膜表皮葡萄球菌万古霉素+庆大+利福平血管内导管留置表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSAMRSE万古霉素万古霉素邻氯青霉素肺炎院外感染肺炎链球菌肺炎克雷白菌青霉素头孢菌素类气管功开绿脓杆菌哌拉西林、头孢他啶、替卡西林续表1、败血症的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素举例腹腔内感染大肠、克雷白、肠杆菌脆弱类杆菌β内酰胺类，β内酰胺类加β内酰胺酶抑制剂，必要时加甲硝唑、替硝唑尿路感染肠杆菌科细菌哌拉西林、替卡西林、头孢菌素留置尿管绿脓杆菌哌拉西林、头孢他啶、替卡西林女性生殖器感染肠杆菌科细菌脆弱类杆菌β内酰胺类，β内酰胺类加β内酰胺酶抑制剂，必要时加甲硝唑、替硝唑流产、分娩同上同上产气荚膜杆菌无乳链球菌青霉素临床背景常见病原菌首选抗生素举例皮肤感染褥疮肠杆菌科细菌脆弱类杆菌必要时才全身用药：β内酰胺类、加β内酰胺酶抑制剂疖肿金萄菌MSSAMRSA邻氯青霉素万古霉素烫伤绿脓杆菌金萄菌哌拉西林、替卡西林、头孢菌素邻氯青霉素、万古霉素造血系病，白细胞减少绿脓杆菌肠杆菌科细菌金葡菌MSSA，MRSA替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶苯唑西林、万古霉素续表1、败血症的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素举例糖尿病肠杆菌科细菌金葡菌MSSA，MRSAβ内酰胺类、加β内酰胺酶抑制剂苯唑西林、万古霉素DIC，休克肠杆菌科细菌脆弱类杆菌绿脓杆菌替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶感染病灶未明院外感染金葡菌MSSA肠杆菌科细菌β内酰胺类、或加β内酰胺酶抑制剂院内感染肠杆菌科细菌脆弱类杆菌绿脓杆菌替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦续表1、败血症的经验治疗2、肺炎的经验治疗结合患者年龄、生活环境、流行情况、基础疾病，以及咳痰性状、热型、末梢血白细胞、X线检查等综合推断病原菌。院外感染与院内感染性肺炎在病原菌方面的差异非常明显；前者多平为单一病原菌，使用一种抗生素即能发挥充分的治疗效果；院内感染则常为复数菌感染，且多是医院内耐药菌，常需联合用药。已经过正规抗生素治疗而未取得效果的患者，痰培养不易获得阳性结果，但可据此推断为耐药菌感染。基础疾病是决定病原菌种类的另一重要因素。意识障碍、酒精中毒、过量安眠药常致误吸，其病原菌常是口腔常在菌丛，包括厌氧菌。表2、肺炎的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素院外感染肺炎链球菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、二代或三头孢菌素肺炎支原体肺炎衣原体肺军团菌红霉素院内感染肠杆菌科细菌绿脓杆菌头孢他啶+氨基糖苷类口腔厌氧菌金葡菌MSSAMRSA氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸头孢唑啉万古霉素青壮年肺炎支原体肺炎衣原体红霉素续表2、肺炎的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素流感后继发肺炎肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌MSSA氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、二代或三头孢菌素邻氯青霉素小规模流行肺炎支原体肺军团菌红霉素与鸟接触鹦鹉热衣原体多西环素、米诺环素有慢性呼吸道感染的老人流感嗜血杆菌β内酰胺酶（＋）卡他莫拉菌氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸肺军团菌红霉素临床背景常见病原菌首选抗生素低γ球蛋白血症肺炎链球菌流感嗜血杆菌氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸白细胞减少绿脓杆菌肠杆菌科细菌头孢他啶+氨基糖苷类金葡菌MRSA曲菌万古霉素二性霉素BCD4淋巴细胞减少（AIDS）结核杆菌卡氏肺孢子虫荚膜组织胞浆菌新型隐球菌异菸肼+利福平复方新诺明多烯类或吡咯类抗真菌药二性霉素B、氟康唑皮质激素结核杆菌异菸肼+利福平续表2、肺炎的经验治疗续表2、肺炎的经验治疗临床背景常见病原菌首选抗生素误咽性肺炎、肺脓肿、脓胸口腔厌氧菌肠杆菌科细菌脆弱类杆菌氨苄青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸肺空洞口腔厌氧菌氨苄青霉素/舒巴坦肺炎克雷白菌绿脓杆菌头孢他啶+氨基糖苷类肺军团菌金葡菌MSSAMRSA肺炎链球菌结核杆菌红霉素邻氯青霉素万古霉素氨苄青霉素/舒巴坦异菸肼+利福平注：常见口腔厌氧菌有peptostreptococcus,porphyromonas,prevotella,FusobacteriumnucleatumICU医院获得性感染降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）这是近年来提出的一种诸如医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的新的治疗策略。该策略包括两个连续的阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素（随ICU耐药菌情况而定，考虑多重耐革兰阴性杆菌和MRSA混合感染，则用万古+泰能），目的在于防止患者病情迅速恶化以至发生器官功能障碍;第二阶段根据细菌培养结果降级换用相对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗以达到良好的成本效益化。防治感染有多种方法治疗感染决不单是用一二个抗生素与细菌的对抗问题。在抗感染过程中，机体、细菌与抗生素三者之间形成了一个非常复杂的相互作用系统。三者中任何两个因素之间都存在双向作用。我们必须从原来的单一抗菌素治疗思维模式框框中跳出来，研究防治感染的新策略，诸如如何减少细菌在肠道的粘附和定植，并采取一些措施以动员和促进机体固有的防御免疫系统。抗菌药物经验治疗失败时，不要盲目“升级”，应考虑：临床诊断：1、细菌性感染的诊断能否成立？2、感染部位在何处？病原诊断：1、是何种病原菌，其耐药谱？2、是否是菌群失调、二重感染?抗菌药物经验治疗失败时，应考虑（续）：抗菌药物应用情况1、选用的抗菌药物是否恰当？2、剂量及给药间隔时间是否合适，感染部位药物浓度？影响抗菌药物疗效的局部因素1、感染部位有无异物、梗阻、脓肿？2、有无留置导管等医源性因素？影响抗菌药物疗效的全身因素1、