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执业药师专业二考试重点：抗心力衰竭药物禁忌证，药物相互作用，用药监护一：禁忌证1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、E度或高度房室阻滞又元起搏器保护者。3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。4.室性心动过速、心室颤动者。5.急性，心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。二：药物相互作用1.由于洋地黄类药具有治疗指数窄的特点，易发生中毒。因此即使轻微的血浆药物浓度的变化，也会产生很严重的结果。1.地高辛与胶腆酣合用血清地高辛浓度增加70%-100%。地高辛是p糖蛋白(p-glycoprotein，p-gp)的底物，p-gp作为地高辛的转运蛋白，将地高辛转运到细胞外;地高辛的肾脏排泄也是由该蛋白介导。抑制p-糖蛋白，导致肾脏及非肾脏的清除率降低，增加血清地高辛浓度。处理意见剂量应减半。2.由于喔嗦类和祥利尿剂可以引起低押血症和低镜血症，会增加洋地黄中毒的危险，应监测并及时纠正电解质紊乱。3.地高辛可在肠道内寄生的迟缓真杆菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苦元，约有10%地高辛使用者主要以该种方式代谢地高辛。而口服红霉素、克拉霉素和四环素等抗菌药物改变肠道内寄生菌群的生长，使迟缓真杆菌的转化作用受到抑制，减少地高辛的转化，生物利用度和血清药物浓度增加。4.普罗帕酬可减少地高辛的肾脏以及肾脏外的清除率，导致血清地高辛浓度增加30%-40%。因此，合用时地高辛需减量。5.螺内醋与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加25%以上。具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。6.维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白，导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低，血清地高辛浓度增加70%-100%。合用时需监测本品血浆浓度，并按需要酌情调整，剂量减半;或选用其他钙通道阻滞剂。洋地黄化时静脉应用硫酸镜可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。8.环抱素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。三：用药监护(一)药物的选择和患者用药的依从性(1)用药前后及用药时应关注心电图、血压、心率及心律、心功能的变化等。(2)临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化，因此如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期使用地高辛。(3)更换药品或更换剂型、厂商，地高辛的口服剂型、在含量、崩解时限和溶出度上的差异，导致不同制剂在血浆药物浓度上会有很大的差异。更换药物(如0.3m甲地高辛与0.5mg的地高辛作用相当)或更换剂型(地高辛口服制剂改换注射液剂量应减少3刀3%)时，要仔细审核剂量。(4)严格审核剂量，该类治疗指数窄，容易发生中毒，一般治疗量约为中毒量的112，而最小中毒量又为最小致死量的1/2，强心昔治疗窗窄，易发生过量中毒。现在常用的强心昔给药的方法是逐日按照恒定量给药(如地高辛0.125-0.25mgld)。(5)强心昔药半衰期一般比较长，代谢普遍较慢，药效完全消失需要数天至数周时间，因此应仔细询问患者用药史，原则上2周内未用过洋地黄昔(慢效强心昔)者，才能按照常规给予，否则按照具体情况调整剂量。以免重复用药，出现过量和中毒。(6)毒毛花昔K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用，以免中毒危险。(7)新生儿对强心昔的耐受性不定，肾清除率减少。早产儿与未成熟儿对本品敏感，应按其不成熟程度适当减少剂量。婴幼儿(尤其是早产儿和发育不全儿)应在血浆药物浓度及心电监护下调整剂量。(二)关注患者中毒的易感因素(1)肾功能损害:由于地高辛60%-80%以原形药物经肾脏消除，因此肾功能变化(肌酣清除率、尿素氮、肾小球滤过率)对于血浆地高辛浓度的影响巨大。在肾功能障碍时需调整剂量。由于地高辛的分布容积大，腹膜透析及血液透析等从体内除去的量很少，不需要再补充剂量。肾功能不全者选用洋地黄毒昔，因为尿中排泄的代谢产物大多是无活性的，并不影响本品的半衰期。(2)肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。(3)电解质紊乱尤其是低拥血症、低缓血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血饵;3mmoVL时，对地高辛的敏感性增加50%此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。(4)老年患者伴随年龄的增加，分布容积加大，消除半衰期延长。老年人心脏对强心昔的正性肌力作用反应降低，对其毒性反应的敏感性增高，在服用时安全范围更窄，更易引起中毒。(5)甲状腺功能减退者，由于基础代谢降低，洋地黄易在患者体内蓄积。(三)监伊临床中毒的症(1)胃肠道症状是洋地黄中毒的信号，用药患者出现厌食、恶心、呕吐或腹痛等消化道症状。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。(2)各种心律失常都有发生的可能，但提示洋地黄中毒特异性较高的是非阵发性结性心动过速、阵发性房性心动过速伴传导阻滞、双向性室性心动过速。(3)药物过量，可以表现为心力衰竭症状，注意鉴别，防止误判为用药未达足量而继续加量，导致症状进一步加重，发生致命的危险。(4)及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂;对严重心律失常者可静脉滴注氯化押、葡萄糖注射液;对异位心律者可静脉注射苯妥英纳100-200mg;对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5-2mg或异丙肾上腺素0.5-1mg。(四)辨证对待治疗药物浓度监测(1)洋地黄的选择与剂量调整应当以临床症状、体征改善为依据，不能仅凭治疗药物监测来判断。药物浓度测定仅有助于洋地黄中毒的评估，不作为临床上指导剂量的选择。血清地高辛的浓度为0.5-1.Onglml是相对安全的。(2)血清地高辛浓度在中毒与非中毒的临床表现十分相似，故也不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄，若可能与洋地黄有关的症状和体征消失，则为洋地黄中毒。其治疗主要是补饵、馍，加速洋地黄的排泄，治疗心律失常;或使用洋地黄特异抗体。(3)考虑到地高辛的分布时相，因此，无论口服，还是静脉给药，地高辛测定的血样应在最近一次给药后6h或更长时间(最好12h)采取。