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执业药师专业知识二考试重点：心律失常药的禁忌证，药物相互作用，用药监护一：禁忌证1.美西律E或E度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。2.普罗帕酣窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者。普罗帕酣的研究特别是安全性研究资料还很少，娃振期妇女应尽量避免使用。普罗帕自同可由乳汁中分泌，哺乳期妇女慎用。3.自受体阻断剂支气管痊孪性哮喘、症状性低血压、心动过缓(60次/分)或E度以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)，心力衰竭合并显著水锅端留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。下肢间歇性服行是绝对禁忌证。当控制娃振期间心房颤动发作的心室率时，首先应考虑地高辛和维拉帕米，只有这些药物无效时才考虑应用自受体阻断剂。4.膀确嗣(1)甲状腺功能异常或有既往史者。(2)对腆过敏者。(3)11度或E度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已安装起搏器)和Q-T问期延长者。(4)病态窦房结综合征。基于胶腆酣含腆的重量比为40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大，因此，仅在严重危及生命的室性心动过速或室颤，并对其他抗心律失常药无效时权衡利弊用于娃振期妇女。5.维拉帕米(1)由于维拉帕米主要减慢窦房结的自律性和抑制房室结传导，故病窦综合征患者和H或E度房室阻滞患者禁用，窦性，心动过缓和I度房室传导阻滞患者慎用。(2)心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。(3)因维拉帕米的负性肌力作用，对于严重左心室功能不全和低血压患者应禁用;(4)娃振早期、中期妇女禁用;娃振晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性。地尔硫革病窦综合征和E或E度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，但其对窦房结、房室结的抑制作用以及负性肌力作用较维拉帕米为弱。计划娃振的妇女禁用其注射液。二：药物相互作用1.美西律(1)与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他1b类药合用。(2)西咪替了可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。2.普罗帕酣(1)避免与I类和E类抗心律失常药联合应用。(2)可增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。(3)与普荼洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酣没有影响。(4)与华法林合用时可增加华法林血浆浓度和延长凝血酶原时间。(5)与西咪替丁合用可增加普罗帕酬血清药浓度。3.ß受体阻断剂(1)酒精、苯妥英铀、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性自受体阻断剂的血浆浓度和半衰期;西咪替丁和脚苯瞌嗦可通过减少肝血流，提高普荼洛尔和美托洛尔的生物利用度。(2)维拉帕米、地尔硫革和各种抗心律失常药可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用自受体阻断剂应谨慎。经常可见自受体阻断剂和其他降压药间的累加效应。呵|喋美辛和其他非简体抗炎药可拮抗日受体阻断剂的降压作用。4.牍腆酣(1)胶腆酬是肝酶CYP3A4的代谢底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胶腆酣血浆药物浓度;利福平诱导CY凹A4，降低胶腆酣血浆药物浓度。(2)胶腆酬也抑制其他肝脏代谢酶，故能增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药物浓度。(3)与地高辛合用，增加胶腆酣血浆药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用。(4)与奎尼丁、普鲁卡因胶、双异丙比胶合用，增加胶腆酣血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率。(5)与地尔硫草、维拉帕米合用发生心动过缓、房室传导阻滞。(6)与自受体阻断剂合用可发生心动过缓、房室传导阻滞。维拉帕米和地尔硫革(1)维拉帕米与其他抗高血压药合用时可加重低血压。(2)与自受体阻断剂合用时可加重负性肌力作用。(3)维拉帕米可增加卡马西平、环抱素和茶碱的药物浓度。(4)当地尔硫革与日受体阻断剂或抗高血压药合用时可使心动过缓、低血压可能还有心室功能的恶化等不良作用发生叠加。(5)西咪替丁和雷尼替可增加地尔硫革的浓度。地尔硫革可增加地高辛、环抱素和卡马西平的浓度。三：用药监护(一)依据药昂的排除途径选自受体阻断剂在治疗心律失常上效果相似，但是药物之间的理化性质和药动学的特点不同。选择用药上主要考虑药物的排除途径(以避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积)、副作用以及是否具有受体选择性和血管扩张作用。一般来说，不考虑潜在的膜稳定作用，避免内源性拟交感活性。通过恰当的药物选择可以避免。受体阻断剂本身相关的某些副作用。具有自1受体选择性的药物更适宜支气管痊李、低血糖恶化、踱行和雷诺综合征患者使用。使用脂梅'性低的药物可能有助于防止中枢神经系统副作用。(二)停用F曼体阻断剂必须缰僵长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为撤药综合征。表现为高血压、心律失常和心绞痛加重，与长期白受体敏感性上调有关。突然撤除。受体阻断剂的危险很大，尤其在高危患者，可能会使慢性心力衰竭的病情恶化并增加急性心肌梗死和猝死的危险。因此，如需停用。受体阻断剂应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每间隔2-3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4日。若出现症状，建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在48h前，但毒性弥漫性甲状腺肿和嗜铅细胞瘤术前不能停药。(三)注意股确嗣剂量的个体差异胶腆酣个体反应差异很大，受年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰耐量小)、心律失常类型(室上速、心房颤动用量小)及个体(相同条件的个体反应不同)等多种因素的影响。现在多偏向小剂量，再根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，一次调整需要较长(甚至达数月)的观察时间才能确定疗效和安全性。胶腆酣静脉注射最好不要超过3-4日，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。在胶腆酣静脉使用须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。大多数静脉应用肢腆酣的患者都需要继以口服治疗。(四)减少股确酣不良皮应所造成的伤害胶腆酬的药理学特征复杂，作用多样，由于半衰期长，胶腆酣潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转，严密随访观察即可。(1)胶腆酣引起的肺毒性(159毛-20%)的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用3-12个月后出现。早期表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难，表现为急性肺炎(2%-5%)，长期治疗发生率会更高。胶腆酣诱发急性肺炎后所致的成人呼吸窘迫综合征多见于术后即刻，特别是心脏手术。该药还可引起的慢性肺间质纤维化，一旦出现肺部不良反应，应予停药。糖皮质激素治疗胶腆酣的早期肺毒性可能有效。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。(2)严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见，如AST及ALT升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。胶腆酣引起的肝炎可能是致命的。(3)甲状腺功能异常较常见，可以是甲状腺功能亢进也可以是甲状腺功能减退。甲状腺功能减退的发生可能比较隐蔽，可应用左甲状腺素治疗，使TSH正常化;而甲状腺功能亢进比较难处理，可加重心房颤动或出现快速室性心律失常，故应停用胶腆自目。由于腆化铀的吸收被胶腆酣分子中的腆化物所抑制，所以不能进行1311放射治疗。胶腆酣所致的甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙硫氧略院和他巴瞠可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胶腆酬，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲亢。(4)静脉使用胶腆酣的主要副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药可以预防，必要时采用临时性起搏。静脉推注可以诱发静脉炎，因此应选用大静脉稀释后缓慢注射。