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执业药师专业知识2考试重点：解热镇痛药物相互作用，用药监护，禁忌证一：禁忌证1.除对乙眈氨基酷、安乃近外，对阿司匹林或其他非简体抗炎药过敏者禁用本类药物。对对乙酷氨基酣过敏者禁用对乙酷氨基酷，对磺胶类药过敏者禁用安乃近。2.大部分NSAID可透过胎盘屏障，并由乳汁中分泌，对胎儿或新生儿产生严重影响，因此禁用于娃振及哺乳期妇女。12岁以下儿童禁用尼美舒利。3.消化道出血患者禁用阿司匹林;活动性消化性溃痛、严重血液系统异常、严重肝肾功能异常、严重心功能异常患者禁用洛索洛芬;活动性溃痛、溃殇性结肠炎及其他上消化道疾病或病史者禁用呵|喋美辛;活动性消化性溃殇出血者禁用双氯芬酸、荼丁美酣;胃溃痛、十二指肠横房、慢性胃病或有这类疼痛病史者禁用毗罗昔康;有活动性消化性渍癌及中度或严重肝损伤及严重肾功能不全者禁用尼美舒利;重度肝损患者禁用塞来昔布。4.血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林;14岁以下儿童及鼻息肉综合征、血管性水肿患者禁用布洛芬;癫痛、帕金森病及精神疾病患者使用呵!喋美辛可加重病情;JII门炎者禁止直肠给予双氯芬酸;有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用塞来昔布。二：药物相互作用1.阿司匹林与其他NSAID类合用时疗效并不增强，但可降低其他NSAID类药的生物利用度，胃肠道副作用包括溃殇、出血等风险增加，血小板聚集抑制作用增强，还可增加其他部位出血的风险。2.对乙酷氨基盼长期大量与阿司匹林、水杨酸制剂或其他NSAID类药合用时，可明显增加肾毒性，包括肾乳头坏死、肾癌及膀胧癌等。3.本类药除塞来昔布、荼丁美酣外与肝素、香豆素等抗凝血药或抗血小板药合用可增加出血风险。4.NSAID类药与利尿剂合用应补充足够的水分，在治疗开始前应监控肾功能，避免急性肾衰竭。5.NSAID类药与血管紧张素E受体阻断剂对肾小球滤过有协同抑制作用，当肾功能受影响时症状会加重。对于老年患者和或脱水患者，两者合用由于直接影响肾小球滤过可能引起急性肾衰竭。在治疗开始时应监测肾功能且定期给患者补水。另外，合用会降低ACEI和血管紧张素E受体阻断剂的抗高血压效果，导致部分疗效丧失(由于前列腺素的血管舒张作用被抑制)。本类药与自受体阻断剂合用，由于前列腺素的血管舒张作用被抑制，使后者的抗高血压作用会降低。6.通过肾前列腺素介导的作用，NSAID类药会增加环抱素的肾毒性。在合用期间要测定肾功能。对老年患者尤其需要仔细监测肾功能。7.NSAID类药与惶盐合用，可减少惶盐自尿排泄，增加鲤盐血浆浓度，可能会达到产生毒性的浓度。三：用药监护(一)权衡非笛体抗炎药的获益与所致溃痛和出血的凤险非简体抗炎药是把双刃剑，一方面具有抗血小板、抗炎、退热、镇痛和抗过氧化作用;另一方面可致消化道愤癌形成、出血。所致溃痛或出血的机制有:(1)抑制环氧酶，抑制前列腺素合成，使胃肠敬膜失去保护作用，导致蒙古膜-碳酸氢盐屏障功能减退，使其更易受到传统危险因素(酸、酶、胆盐)的侵害。(2)破坏蒙古膜屏障，直接损伤胃黠膜，同时减少内皮细胞增生，减少溃殇床血管形成。(3)抑制血栓烧鸟，抑制凝血X因子和抑制血小板聚集。(4)抑制肝脏凝血酶原的合成。由NSAID类药所致的消化道损伤(溃殇、出血)的风险伴随年龄和剂量增加而明显增加;服药后1-12个月为消化道损伤的高发阶段;合并幽门螺杆菌感染和联合用药(糖皮质激素、非简体抗炎药、抗凝血药)者更为危险。(1)为减少NSAID所致的消化道损伤和出血，应注意识别高危人群。所有患者使用前均应仔细权衡获益-出血风险比，严格控制适应证和应用人群。(2)选择NSAID时个体特点应首先考虑:年龄大于等于65岁，并有其他疾病同时服用其他类药物者发生NSAID不良反应多，风险高。有胃肠道病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向用选择性COX-2抑制剂，有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。欧洲药物管理委员会建议用最低的有效剂量和尽短的疗程以减少本类药的风险。(3)选择性COX-2抑制剂与非选择性NSAID类药相比，能明显减少胃肠道出血、穿孔等严重胃肠道不良反应，应用这类药时应当结合患者的具体情况使用最低的有效量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。(4)剂量均应个体化;只有在一种NSAD类药足量使用1-2周后无效才更改为另一种。(5)避免两种或两种以上NSAID类药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。(6)乙醇可致出血和出血时间延长，服药期间应戒酒;且不宜空腹服用(宜餐后或餐中)(7)如口服胃肠不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或塞旺，一般选择栓剂塞虹;胃部不能耐受时，亦可选用肠榕剂型。(8)使用NSAID类药应坚持阶梯式增加用药量直至达到最佳疗效和阶梯式渐次减量。(二)关注NSAID药潜在的心血管风险NSAID药均具有潜在的心血管不良事件风险，风险依次增加的是塞来昔布、布洛芬、美洛昔康、罗非昔布、双氯芬酸、日引睐美辛、依托度酸、依托考昔。除荼普生外，长期、大剂量服用NSAID与所致心血管事件风险密切相关，风险与剂量、疗程;:::3个月者呈线性，昔布类药所致，心脏的不良反应大于其他类NSAID。(1)伴有心脏病史者，可使NSAID致并发症的危险性的几率增加，应予慎用。(2)认真权衡利弊，尽量选择用最小的剂量和疗程。(3)动脉粥样硬化病变正在进展者服用COX抑制剂发生心血管事件的绝对风险显著升高。对此类患者应用选择性COX-2抑制剂应格外小心，只应用推荐的剂量、最短的疗程达到控制症状的目的。(4)首先选用对乙酷氨基勘(对血小板及凝血机制几无影响)或阿司匹林，不能奏效再用茶普生。发热需要采用NSAID类药时，应首选对乙酷氨基盼，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。(5)对创伤性剧痛和内脏平滑肌痊孪引起的疼痛(痛经除外)建议使用中枢神经系统镇痛药。对急性疼痛，建议联合使用对乙酷氨基酣与麻醉性镇痛药。(三)注意昔布类药的类磺股反应昔布类药有类磺胶药结构，易致药热、药摩、痕斑、猩红热样菇、尊麻摩或巨痛型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死，对磺胶药有过敏史者宜慎用。同时长期应用NSAID类药者应定期监测肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。本类药中阿司匹林、呵|喋美辛等易透过胎盘屏障，并由乳汁分泌，诱发胎儿和婴幼儿毒性反应，变E振期及哺乳期妇女禁用;特异体质者可引起皮摩、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者慎用。