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麦肯基力学诊断治疗方法南方医院康复教研室张盛全主要内容概述：定义、理论基础、禁忌症诊断方法治疗原则治疗方法：颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征、脊椎姿势综合征、脊柱功能不良综合征、颈椎移位综合征、胸椎移位综合征、腰椎移位综合征治疗技术第一节概述一、简史•20世纪50年代由新西兰PTRobinmckenzie研创•特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各种脊柱与四周关节力学性失调。•起源：Robinmckenzie由于偶然的发现得到启迪，开始主要研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响，并探讨其机制，逐步创立和完善了独特的诊断系统，及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法，并命名为麦肯基力学诊断治疗方法（简称麦肯基力方法）颈椎椎间盘病变的流行病学•椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰椎62%。•椎间盘病变的节段：C5-6占41%、C6-7占33%、其它26%。•单一颈神经根受累分布：C5占4.1%、C6占36.1%、C7占34.6%、C8占25.2%.颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗•药物治疗---化学治疗•止痛片•麻醉药：按阶梯应用•其它：三环抗抑郁药、神经营养药等•物理治疗—理学疗法•物理因子治疗：电、光、声、磁、热等•力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等•手术治疗—无奈、止痛疗效欠佳•心理疗法二、理论基础•疼痛的性质•动态间盘模型•脊柱的解剖结构与生物力学（一）疼痛机制•疼痛如何发生？？？•伤害感受器•传入神经Aδ纤维和C纤维•背根神经节•脊髓背角•脑干•丘脑•皮层伤害感受器•伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维环等。•伤害感受器的激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺激、热刺激化学性疼痛•当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。•化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失。•止痛原则—减轻炎性反应•止痛方法对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收机械性疼痛•组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。（拉手指试验）•止痛原则—使变形复位•止痛方法—力学性创伤性疼痛•是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：软组织的过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。疼痛特点•机械性疼痛•疼痛可为间歇性，也可为持续性•姿势和体位对疼痛有明显影响•化学性疼痛•持续性疼痛•疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征•活动使疼痛加重•化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失。•机械性疼痛：可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变某些运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重•化学性疼痛治疗方法：药物治疗为主，力学治疗方法不合适机械性疼痛治疗方法：适用于力学治疗方法（二）间盘模型•动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。•间盘的移动改变了纤维环和（或）神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。椎间盘的结构•纤维环：软骨细胞纤维•髓核•软骨板椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘运动•椎间盘是脊柱弯曲的重要因素。•椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转。•脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；•脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；•脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动•只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法才有效（三）脊柱的结构与生物力学•颈椎•胸椎•腰椎1、颈椎解剖与生物力学•上颈椎：枕骨-C2•中下颈椎：C2-T1•枕骨-C1和C1-C2间无椎间盘•颈椎间盘小，很早出现裂缝•上下关节突关节•颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。•颈椎正常活动范围：屈曲0-60°伸展0-50°旋转0-70°侧屈0-50°颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：（1）屈曲上颈椎-枕骨/寰椎/枢椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。B.寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。C.枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。D.齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。E.后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。F.椎管、脊髓、硬膜、袖和神经根被拉长和牵伸。屈曲•下颈椎--C2-T1A.上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。B.椎间盘纤维环前部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环后部被牵拉。D.椎间盘髓核向后移动。E.椎间盘内压力增加。F.椎管被拉长，前屈度减少。G.脊髓、硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。H.上椎体相对于下椎体轻度前移。（2）伸展•上颈椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。B.寰枢椎之间的双凸面空间减少，寰椎绕枢椎向后转动。C.枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。D.齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。E.前方韧带紧张，后方韧带放松。F.椎管缩短，其间的结构放松。•下颈椎A.上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。B.椎间盘纤维环后部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环前部受牵拉。D.椎间盘髓核向前移动。E.前方韧带结构受牵伸。F.后方韧带结构松弛。G.椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。H.上椎体相对于下椎体向后移动。（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°（4）后缩：上颈椎屈曲，下颈椎伸展。上颈椎多屈曲10°（5）侧屈：•上颈椎：•枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。•寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。•齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。•下颈椎：•对侧上下关节突关节分离（前上滑动），同侧上下关节突关节靠近（后向滑动）。•对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。•髓核移向对侧。•椎管被拉长（6）旋转•上颈椎A.枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。B.寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。C.寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减少了椎管的体积。D.双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。E.对侧椎动脉在穿过枢横突孔时扭结。F.在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。•下颈椎与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。2、胸椎的解剖与生物力学•胸椎共12节•椎体从上到下逐渐增大•曲度突向后•椎间盘较薄，上下关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，使活动受限。•屈曲0-30°伸展0-20°旋转0-40°胸椎各方向运动时的变化•屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。•伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。•旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧3、腰椎的解剖与生物力学•腰椎共5节•曲度突向前•椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。•活动范围大屈曲0-50°伸展0-30°旋转0-40°腰椎各方向运动时的变化•屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。•伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。•旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧。三、禁忌证•绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。•相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。第二节诊断方法•在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。•麦肯基方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。•麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。•所以麦肯基的评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。（二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确原因（长时间负荷、易患因素、生活方式。（三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况。二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。（二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移。（注意要考虑个体差异）运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用。（三）运动试验•是麦肯基评定系统中最关键的部分。•通过运动试验来确定患者的力学诊断。•在每个新的运动开始之前，一定要明确当时患者症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状的影响。用以下术语对运动试验后症状进行描述。1）加重：运动中原有症状加重；2）减轻：运动中原有症状坚强；3）产生：运动前无症状，运动中出现症状；4）消失：运动中症状消失；5）向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化；6）外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化；7）变化：运动原有症状的程度和部位无变化；8）好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；9）好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准；10）加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；11）加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。1、颈椎运动试验的顺序1）坐位前突2）坐位反复前突3）坐位后缩4）坐位反复后缩5）坐位后缩加伸展6）反复坐位后缩加伸展7）卧位后缩8）卧位反复后缩9）卧位后缩加伸展10）卧