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1重大公共卫生项目—农村妇女“两癌”检查湖南省妇幼保健院吴颖岚电话:0731-84332298邮箱：wuyinglan416@sina.com2•“两癌”检查项目背景•宫颈癌检查技术•乳腺癌检查技术3一、“两癌”检查项目背景随着经济社会发展和妇女疾病谱的变化，乳腺癌和宫颈癌（以下简称“两癌”）成为威胁妇女健康的常见疾病乳腺癌位居全球女性癌症发病之首，我国正以每年3%-4%的速度递增宫颈癌是当今妇女第二大常见癌症，世界卫生组织估计，我国每年宫颈癌新发病例约占世界宫颈癌新发病例的28.8%。4项目总目标•通过宣传、健康教育和为全国35～59岁农村妇女进行“两癌”检查，提高“两癌”早诊早治率，降低死亡率，探索建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制，提高医疗卫生机构服务能力，逐步提高广大农村妇女自我保健能力和健康水平5二、宫颈癌检查技术•1、宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查•2、妇科检查•3、阴道及宫颈分泌物检查•4、宫颈脱落细胞检查•5、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)•6、阴道镜检查•7、病理检查61、健康教育及知识问卷调查健康教育：对妇女常见病防治的重要意义和防治知识进行广泛宣传，提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率问卷调查：对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识问卷调查知晓率评价：按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷及评价标准进行知识知晓率的评价。回答正确率达70%以上为知晓，≥40%～＜70%为部分知晓，＜40%为不知晓7•宫颈癌防治知识问卷你认为下列哪项是宫颈癌的症状（5）你认为下列哪些行为与患宫颈癌有关？你同意“绝经后，就不会患宫颈癌了”这种说法对吗？你认为健康妇女应至少多长时间接受一次宫颈癌检查？你认为宫颈癌能治好吗？你认为下列哪些措施不能预防宫颈癌？你认为下列定期宫颈癌检查的目的哪项最正确？你知道患生殖道感染最可能出现哪种症状？你知道定期进行妇女常见病筛查可以发现哪些疾病？82、妇科检查询问病史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、现病史、既往病史、家族史（家族肿瘤史）外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位：阴道侧壁上1/3处；宫颈管内1-2cm9盆腔检查：盆腔检查按顺序分别触及和感知以下部位：阴道：是否通畅、有无结节及赘生物；宫颈：大小、外观、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫：位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区：有无压痛、增厚及包块。盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行103、宫颈脱落细胞检查（1）取材在宫颈管内及宫颈外口移行带处取材。用宫颈细胞刷以宫颈外口为圆心旋转1~2周，不要过分用力。如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刷取标本。窥器除生理盐水外不能使用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议1周后重新取材。11（2）固定将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄。标本标记要准确无误。宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。12（3）染色负责接受染色检查的医疗保健机构在收到寄送来的标本后，将标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。染液要新鲜，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。13（4）阅片TBS诊断标准:未见上皮内病变细胞或恶性细胞其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）上皮细胞异常巴氏5级分类法宫颈细胞学诊断标准:巴氏I级：正常。为正常宫颈细胞涂片。巴氏II级：炎症（分ⅡA和ⅡB）巴氏III级：可疑癌巴氏IV级：高度可疑癌巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞14TBS诊断标准a.未见上皮内病变细胞和恶性细胞（包括病原体和其它非瘤样变发现）病原体非瘤变发现o反应性细胞改变与炎症有关的反应性细胞改变与放疗有关的反应性改变与宫内节育器放置有关的反应性改变o子宫切除术后的腺细胞o萎缩（有或无炎症）15b.其他（宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常）c.上皮细胞异常鳞状细胞异常：o不典型鳞状上皮细胞（ASC）o鳞状上皮内病变（SIL）o鳞状细胞癌（SCC）腺细胞异常：o不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS）o不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变o宫颈管原位癌o腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）165、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)仅限于医疗资源匮乏，无条件进行宫颈脱落细胞巴氏检查的地区（1）醋酸染色后肉眼观察：将5%的醋酸涂抹于宫颈表面，1分钟后肉眼直接观察宫颈颜色未发生染色变化，提示宫颈正常；宫颈呈致密的白色反应，提示宫颈异常，应进一步进行阴道镜检查17（2）复方碘染色后肉眼观察法：将复方碘液(5%碘液)涂抹在宫颈表面，检查宫颈对复方碘液的染色反应宫颈被复方碘液染成深褐色，提示宫颈正常；出现芥末黄色或橘黄色的不吸碘区，提示宫颈异常，应进一步进行阴道镜检查。186、阴道镜检查需进一步提供阴道镜检查的对象包括TBS分类诊断标准为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、不典型腺上皮细胞、腺原位癌者宫颈脱落细胞检查巴氏分级标准为巴氏ⅡB级及以上者醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察提示宫颈异常者肉眼可见的宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌19•经细胞学检查后或醋酸/碘染色肉眼观察后10%左右的检查对象需行阴道镜检查•阴道镜下异常对象应及时进行宫颈活检，比例约为50%207、组织病理学诊断•对肉眼或VIA/VILI检查高度怀疑宫颈浸润癌者、阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CIN2）、Ⅲ级（CIN3）或宫颈浸润癌者，应进一步取活检，进行组织病理学诊断21三、检查程序（一）登记注册。街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”动员检查,知情同意者签署农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将“宫颈癌检查登记册”报送初检医疗机构。承担宫颈癌检查的初检医疗机构为卫生行政部门指定的服务机构。222324（二）开展问卷调查和宫颈癌检查自愿检查的妇女持“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”、本人身份证或户口簿到指定初检医疗机构进行检查所有自愿检查的妇女填写宫颈癌防治相关知识问卷初检医疗机构负责对妇女进行盆腔检查、阴道/宫颈分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查和宫颈脱落细胞巴氏检查的取材、涂片、固定或宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查，填写“宫颈癌检查个案登记表”25指定的县级及以上医疗保健机构负责进行涂片的染色及阅片，填写宫颈脱落细胞检查报告单o对可疑或异常病例进行登记o将宫颈脱落细胞检查报告单反馈至初检医疗机构，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写o初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行阴道镜检查26指定的县级及以上医疗保健机构负责对持有阴道镜检查申请单的妇女提供阴道镜检查o对阴道镜检查可疑或异常者进行组织病理学检查，并将结果进行登记，同时将检查结果报告单反馈至初检医疗机构o初检医疗机构完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，督促确诊患者进行进一步的治疗。初检医疗机构负责对可疑或异常及确诊患者进行追访随访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”中2728293031323334三、乳腺癌检查技术方案乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，农村妇女经历了不同形式的生活模式的转变，经济条件、生活环境及心理、生殖生育都发生了相当大的变化，其乳腺癌发病率显著上升。西方发达国家在乳腺癌筛查方面已经取得了很多经验，并有效降低了死亡率，但我国乳腺癌筛查工作起步较晚，筛查技术尚处于探索阶段。我省于2009年9月启动了项目工作。35通过在农村地区开展妇女乳腺癌筛查试点工作，结合正在开展的针对城市女性的乳腺癌筛查项目，探索、比较和优化在两种社会经济发展水平下适宜的乳腺癌筛查方案。在筛查的过程中开展医学咨询和健康教育，增强项目地区农村妇女的自我保健意识，提高受检妇女乳腺癌的早诊早治率。通过项目实施，积累经验，为进一步推广乳腺癌筛查提供科学依据。36筛查方案本项目的筛查对象为35-59岁的当地妇女。采用乳腺临床体检、乳腺超声检查和乳腺X线摄影相结合的筛查方案。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。签署知情同意书视诊、触诊彩色B超检查钼靶X-线检查所有受检人员部分受检人员（35%）部分受检人员（45%）37宣传动员和签署知情同意书发放宣传手册，并告知体检时间。首先，召集或入户访问参加筛查的对象，集中或分别宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，告知知情同意书内容，回答群众的问题。最后在自愿的原则下签署知情同意书。38登记及问卷调查问卷调查在筛查对象签署知情同意书之后完成，可以在登记的同时进行，以便准确了解当地群众的基本情况和健康知识情况。应保证调查的隐秘性和真实性39•高危人群评估：年龄大于或等于50岁和有乳腺癌家族史的受检人群为乳腺癌高危人群，不论手诊结果如何，均需进行下一步超声检查。40临床检查受检人以仰卧姿和坐姿，由受训过的检诊医师对全部筛查妇女进行乳腺的视诊和触诊，记录乳腺大小和硬度。特别应注意乳腺出现的一些不被重视的轻微异常症状和体征，如乳头溢液、不受经期影响的乳腺腺体局限性增厚、乳头糜烂、乳头回缩、乳晕水肿、乳房皮肤轻度凹陷及绝经后出现乳房痛等。由检诊医师填写《乳腺临床检查表》41乳腺自查常识乳房疾患可以通过自己检查发现,叫做自查。大部分患者都是自己发现乳房肿块去看医生的,如何自查？下面我给大家介绍:乳房自查最佳时间是在月经结束后1周,因为月经前和月经期乳腺生理性充血，腺泡增生和腺管扩张，影响检查效果。如果月经不规则，最好在每月同一时间自查。42直立镜前脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子对两侧乳房进行视诊，比较双侧乳房是否对称，注意外形有无大小和异常变化。如：乳头溢液、乳头回缩、皮肤皱缩，酒窝征、皮肤脱屑及乳房轮廓外形有异常变化。视查43视查44视查45举起左侧上肢用右手指腹缓慢稳定、仔细触摸左侧乳房，顺时针或逆时针，慢慢检查，不要遗漏任何部位。同时可以触摸一下腋下，看是否有肿大淋巴结。轻轻挤压一下乳头，看有没有分泌物。用同样的方法检查对侧乳房。触查46触查47触查48触查49平卧检查时，待检查侧上肢举过头放在枕头上，可以用薄垫放在被检查侧的肩下，这种位置目的使乳房平坦，易于检查，检查方法同触查。平卧检查50卧查51登记表及临床检查表卫生部农村妇女乳腺癌筛查项目筛查对象登记表编号□□□□□□□□□□姓名年龄民族电话住址邮政编码一般情况1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期_年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4.文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5.您的家庭常住人口数_，全家每月总收入1□500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6.现在您有无职业□1无□2有