肺泡灌洗---ICU

20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床[1]。1974年Reynolds报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗术（BAL），提供了一种新的检查手段[2]。随着临床水平的提高，进一步发现从支气管肺泡灌洗液（BALF）中可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段[3-7]。为规范BAL操作技术，中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况于2002年制定了“支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范（草案）”[8]。ATS于2012年颁布了“支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用”[9]。背景参考文献[1]IkedaS.Flexiblebronchofiberscope.KeioJMed,1968,17(1):11-16.[2]ReynoldsHY.Analysisofproteinsandrespiratorycellsobtainedfromhumanlungsbybronchiallavage.JLabClinMed,1974,84(4):559-573.[3]SpringmeyerSC.Bronchiolo-alveolarcellcarcinomadiagnosedbybronchoalveolarlavage.Chest,1983,83(2):278-279.[4]NguyenEV.Proteomicprofilingofbronchoalveolarlavagefluidincriticallyillpatientswithventilator-associatedpneumonia[J].PLoSOne,2013,8(3):e58782.[5]BradleyB.Interstitiallungdiseaseguideline:theBritishThoracicSocietyincollaborationwiththeThoracicSocietyofAustraliaandNewZealandandtheIrishThoracicSociety[J].Thorax,2008,63（Suppl5）:v1-58.[6]DriegheSal.Epidemiologyofrespiratoryvirusesinbronchoalveolarlavagesamplesinatertiaryhospital[J].JClinVirol,2014,59(3):208-211.[7]BaudelJL.MultiplexPCRperformedofbronchoalveolarlavagefluidincreasespathogenidentificationrateincriticallyillpatientswithpneumonia:apilotstudy.AnnIntensiveCare,2014,4(1):35.[8]中华医学会呼吸病学分会.支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（7）:390-391.[9]MeyerKC.AnofficialAmericanThoracicSocietyclinicalpracticeguideline:theclinicalutilityofbronchoalveolarlavagecellularanalysisininterstitiallungdisease[J].AmJRespirCritCareMed,2012,185(9):1004-1014.近年来，BALF中半乳甘露聚糖（GM）作为非培养性检测手段诊断侵袭性肺曲霉病，因其良好的敏感度和特异度，成为美国感染病学会（IDSA）和欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组及美国变态反应和感染性疾病协会制定的真菌病研究组（EORTC/MSG）推荐的诊断标准之一[10-11]。目前国内外应用BALF检测病原体的具体操作及处理流程不同。为了增加BALF病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范支BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。中华医学会呼吸病学分会感染学组撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识”。背景参考文献[10]PattersonTF,ThompsonGR,DenningDW,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis，2016，63(4):e1-e60.DOI:10.1093/cid/ciw326[11]DePauwB,WalshTJ,DonnellyJP.EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroup;NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroup,etal.ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/Invasive[J].ClinInfectDis，2008，46(12):1813-1821.DOI:10.1086/588660.InfectionDiseasesSocietyofAmericanPracticeGuidelines2016UpdateClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJune29,2016CopyrightbelongtoOxfordjournals,ForbiddenforanybusinesspurposePracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsper重要文献解读-ref112-115pdateU610:2gillosis.在曲霉球患者中血清GM敏感性仅为38%，BALF敏感性为92%SerumGM38%92%BALFGM43%CultureNote:OurfindingthatserumGMassayresultswerepositivefor13(38%)of34patientswithPAwassimilartothepositivityrateof41%(5of12patients)reportedinapreviousstudy[8]buthigherthantherateof22%(14of64)reportedinanotherstudy[10].Thehighratethatweobservedmayhavebeenattributabletothehighpercentageofpatientswithhemoptysis.Indeed,wefoundthatthepositivityofserumGMassayswassignificantlyhigherinpatientswithhemoptysisthaninthosewithouthemoptysis(52%vs9%;P5.02).112.ParkSY,LeeSO,ChoiSH,etal.ClinInfectDis2011;52:e149–52.114.AquinoVR,NagelF,AndreollaHF,etal.Mycopathologia2012;174:163–9.113.ShinB,KohWJ,JeongBH,etal.JInfect2014;68:494–9.115.WarrenTA,YauY,RatjenF,TullisE,WatersV.MedMycol2012;50:658–60血清和BAL检测BDG和GM的比较敏感性特异性PPV%BDG血清88%82%94GM血清（＞0.5）35%70%94GMBAL70%94%90LahmerT,etal.JCritCare,2016,jul92014.12-2015.1249名入住ICU的免疫低下患者，可疑IPA13人（26%），其中GM血清阳性4人，BAL阳性12人，可疑IPA的BDG值：375（103-1000pg/ml），非IPA的BDG值：64（30-105pg/ml）Incriticallyillpatientswithimmunosuppression,earlydiagnosisofIPAmaybeimprovedbyBDGascomparedwithserumGM.However,diagnosticperformanceandaccuracyincreasewhenBDGisruninparallelwithGMfromBAL;moreover,theassociationofthe2parametershasalsotheadvantageofdetectingearlyandreliableIPA.目录支气管肺泡灌洗术定义1适应证2禁忌证3操作流程4并发症5标本送检6临床意义7常见问题说明81BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。本共识适用于诊断性支气管肺泡灌洗术。支气管肺泡灌洗术定义适应证21.肺部感染，特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断。2.肺部不明原因阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。31.严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。4.不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数20×109/L；出血较高风险：血小板计数20-50×109/L、凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）用法定计量单位1.5倍正常值。对于操作前血小板低下的患者，可考虑通过输注血小板后进行支气管肺泡灌洗，减少出血风险。5.多发性肺大疱有破裂危险。6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。禁忌证4第一项灌洗操作注意事项第二项第三项操作流程术前准备4BAL操作前需要进行常规的临床状态评估，排除出血等风险，严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证；在支气管镜常规气道检查后且在活检、刷检前进行支气管肺泡灌洗。局部麻醉剂为2%利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果，但需严格筛选患者，术前应评估有否静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用。术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。操作流程一：术前准备41.部位选择：病变局限者选择病变段；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段[12-13]。2.局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，同样可注入2%利多卡因1~2ml。3.注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注入37℃或室温灭菌生理盐水，总量为60~120ml，分次注入（每次20-~50ml）。4.负压吸引：注入生理盐水后，立即用合适的负压（一般推荐低于100mmHg）吸引获取BALF，总回收率≥30%为宜。5.BALF收集：用于病原学分析的标