外科手术部位感染目标性监测调查表

外科手术部位感染目标性监测调查表一、病人基本情况科室：床号：姓名：年龄：性别：男□女□体重：公斤住院号：入院日期：年月日基础疾病：1.2.3.4.有无慢性病：有□无□备注：二、术前情况术前住院时间：1～2天□3～5天□5～7天□＞7天□术前备皮方式：剪毛□剃毛□脱毛□术前备皮时间：＞术前24小时□术前12～24小时□术前2～12小时□＜术前2小时□术前有无消毒沐浴液沐浴：有□无□术前使用抗菌药物：是□否□术前使用抗菌药物种类：青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术前抗菌药物使用天数≤48小时□3～7天□8～14天□＞14天□术前抗菌药物联用情况：单用□二联□三联□三联以上□术前抗菌药物应用目的：治疗□预防□备注：三、术中情况手术名称：手术切口部位：手术日期：年月日手术医生：手术医生职称：正高□副高□中级□初级□切口分级：清洁切口□清洁污染切□口污染切口□急诊手术：是□否□麻醉方式：全麻□腰麻（硬脊麻）□臂丛麻□局麻□手术持续时间：≤1小时□1～3小时□4～7小时□＞7小时□是否接台：是□否□植入物：是□否□多部位手术：是□否□腔镜手术：是□否□手术间人数：＜5人□6～8人□8～10人□＞10人□失血：ml危险因素评分：0分□1分□2分□3分□4分□5分□术中使用抗菌药物：是□否□术中使用抗菌药物种类：青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术中抗菌药物使用剂量以及次数：剂量：次数：1次□2次□术中抗菌药物联用情况：单用□二联□三联以上□备注：四、术后情况术后伤口敷料材质：纱布□透明薄膜□引流管放置：是□否□术后抗菌药物使用：是□否□术后抗菌药物使用目的：治疗□预防□术后抗菌药物使用种类：青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术后抗菌药物使用天数：≤48小时□3～7天□7～14天□＞14天□术后抗菌药物联用情况：单用□二联□三联□术后住院天数（未感染者）：3～7天□7～14天□＞14天□术后伤口愈合情况：甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□住院总费用（未感染者）：备注：五、术后感染情况手术切口感染：是□否□感染发生在术后：2天□3～7天□7天以后□手术切口感染部位：表浅切口□深部切口□器官腔隙□手术部位出现：红□肿□热□疼□术后有无发热：有□无□术后WBC值：瘘管：是□否□手术切口渗出物：脓性□血性□脂肪液化□其它□切口分泌物是否送检：是□否□病原体名称：手术切口感染持续天数：3天□4～7天□8～14天□＞14天□手术切口感染愈合情况：愈合□未愈□其它部位感染：有□感染部位：无□其它感染部位是否送检：是□否□病原体名称：发生感染者术后住院天数：3～7天□7～14天□＞14天□发生感染者住院总费用：备注：