中国卫生九项目督导备忘录

中国卫生九项目督导备忘录2005年10月20日－11月2日世行督导团从2005年10月20日到11月2日对中国卫生九项目进行了督导考察。督导团成员包括：特瑞莎·候女士（督导团团长，EASHD）、玛丽·杨（妇幼卫生专家，HDNOP）、王世勇（艾滋病专家，世行驻北京办公室）、戴尔·亨廷顿（妇女卫生和教育专家，世界卫生组织）、李海霞（财务管理专家，世行驻北京办公室）和郭小薇（采购专家，世行驻北京办公室）。督导团与卫生部国外贷款办公室及国家级专家密切合作，包括：贷款办朱宝铎主任、段明月、黄文缨、卜鹏滨、晋灿瑞、秦新建、聂建；中国疾控中心妇幼保健中心的王临虹教授、王惠珊教授、叶少东大夫；以及北京大学医学部公共卫生学院的陈娟教授、康晓萍教授；协和医科大学的张孔来教授，国家艾滋病预防控制中心的柔克明女士、邢玉兰博士、郑国新博士和徐杰博士。督导团的主要目的是深入了解卫生九项目每个部分和每个子项目的进展情况和存在的问题（除了血液部分，2005年8月份已经督导过），尤其关注上次联合督导期间发现的问题，即：（i）督导和评估，尤其是性病艾滋病控制领域，新的或创新性得干预方法，妇幼卫生部分贫困医疗救助筹资方面得创新；（ii）项目中咨询类资金的使用；（iii）支付和配套资金问题。督导团的发现是基于以下几个方面：在湖南（妇幼卫生部分）和福建省（性病艾滋病部分）的现场考察；与卫生部贷款办官员和中央级专家的讨论；各省提交给督导团的项目进度报告以及在福建和湖南分别召开的各项目省参与得督导工作会议。督导团希望就几个方面表示感谢：感谢卫生部国外贷款办的官员、中央级专家和卫生部的其它官员，为他们积极参与督导以及为督导所做的工作；感谢福建和湖南省的官员，为他们良好的组织安排及慷慨接待；湖南和福建的督导报告见附件1和附件2。这个备忘录记录了督导团的主要发现和建议，以及在督导期间达成的谅解。妇幼卫生部分中央级中央级继续支持省里的项目实施。自四月份联合督导以来，卫生部贷款办（i）将督导备忘录下发给项目省，补充和修改了项目设备清单；（ii）与财政部联合给各项目省下发了一个加强财务管理得通知；（iii）为新疆和海南提供了技术援助，推动其项目的实施。然而，中央级督导经费的不足对省级项目实施产生的消极影响正随着时间的推进变的更加严峻。这个问题在下面将进一步讨论。省级—主要进展的领域各项目省都证实了项目实施所取得的进展，展示了多数项目活动领域的成绩。主要有以下几个方面：各项目省都得到了较高层面的政府支持和领导，值得一提的是：（a）自上次督导团督促项目实施以来，新疆已经做了非常大的努力；（b）湖南对项目剩余时间（2005－2007）的工作已经制定了详细的计划（弄清了项目实施细节和项目目标）。湖南也开始在项目县之外的全省范围推广县级能力建设的经验。贵州省根据项目资金类别对各县的剩余资金进行了疏理，以便在接下来的两年里更有效的使用。妇幼卫生网络和管理不断加强标准化妇幼卫生管理：省妇幼保健院在培训、督导、开发指南和标准化建设方面已经提供了实质性的技术援助。如湖南，省妇幼保健院投入力量帮助卫生厅开发了妇幼卫生服务评估方法指南。指导乡镇卫生院产科建设，县级应急中心首次助产的基本标准，儿科管理规章，产科产房标准，怀孕和分娩期间危险因素的识别和管理等。利用对孕产妇死亡的核查，来分析死因和反馈信息，已经被大多数省广泛应用来降低死亡率。例如，除了常规的病例分析外，吉林和湖南两个省已经建立了有效的反馈环节和及时报告机制（如7天内电话报告，湖南以全省为参考监测年度死亡趋势和变化）。培训和督导。各省都提供了进修课程和培训课程，培训已经扩大到项目县、乡、村各级。省级妇幼卫生人员在本省的培训中扮演了重要的角色，培训和散发了新的妇幼卫生实践和标准指南。湖南的培训活动已经超过了原来的计划，省级为村级人员提供了短期培训和资金支持。有些省（海南、湖南、贵州和吉林）为乡镇一级的卫生人员进行了长期培训。如上面提到的，除了服务管理指南外还开发了督导大纲。督导效果不断提高，督导报告及时向上级反映，同时反馈给接受督导的单位。此外，督导是经过充分准备的，如，督导前，督导内容和方法的相关文件发到现场，根据督导完成情况，督导结果反馈给所有项目单位。此外，省里针对督导中发现的问题，对遇到困难的项目单位给予支持（例如，在湖南，地区级给予项目单位的配套资金落实滞后问题，省里提供特殊支持予以解决）。所有项目省面临的一个挑战是，作为培训效果之一，如何评估临床实践水平的提高。过去几年，培训活动已经达到了很高的覆盖面，现在需要评估培训的课程是否真正转变成临床实践。健康教育和社区参与：通过积极散发健教材料和扩大覆盖面，健康教育和社区参与已经有了进一步的提高。一些新的健教题材，如艾滋病的母婴传播的知识等被项目县所利用（新疆、湖南、吉林）。督导团注意到，每个省都更加关注扩大健教内容（信息）和信息到达目标人群的效果。督导和评估：省里不断投入各种资源以增强管理信息系统（MIS）。如国家级专家和卫生部贷款办前面介绍的，修改后的妇幼卫生报告格式的使用已经被省里纳入常规工作。自2005年4月份以来，督导团在项目报告中资料输入的质量、统计报告的协调一致、资料的利用等方面重新给予重视。有些省，管理信息系统的常规督导被固定在短期培训课程中（如湖南省），其它省也应该考虑使用这种方法。需要做更多的工作来提高项目管理资料的利用，有些点正在准备报告而没有利用。妇幼卫生部分作为一个整体，报告的数据指标数量很大，但很多没有被充分利用。从上次督导到现在，一些能够得到的关键项目成就指标也没有被有效利用，统计表也不是每年更新。在卫生九项目剩余的时间内，不断强调数据质量和其在项目管理中的应用是非常重要的。督导团建议在下次督导中项目绩效指标的利用作为一个重点进行讨论。问题和建议中央级督导预算窘迫：中央级督导类别经费已经用完，这严重制约了中央级对妇幼卫生项目的督导活动。作为经费的补充，卫生部国外贷款办公室已经建议省里为中央接下来的督导和国家级技术支持分担部分费用。从督导团的现场考察可以明显看出，除非中央级开展内部督导，否则妇幼卫生项目的实施将得不到保证。督导团因而支持卫生部的建议，不过也鼓励贷款办寻找其它的督导资金来源。可利用的医疗救助资金不足和缺乏连贯性——尽管借鉴了各省的经验，但医疗救助使用仍然缺乏连贯性。此外，目前能够得到的用于医疗救助的资金水平（配套资金作为特困医疗救助活动的专项资金）与项目初始活动设定的目标相比，明显不足，即覆盖最贫穷人口的5％，目前医疗救助覆盖水平不足3％。正如四月份督导期间建议的，应该着手开发更清楚的各省适用的指南，尤其要考虑这几个方面因素：（i）覆盖的服务类型（产前保健、分娩、儿童保健）；（ii）救助机制（减免费用）；（iii）救助水平（100％支持或部分支持）；（iv）特殊服务的标准或参考价格应用等。督导团建议，省里开展一系列研究或研讨会分享各省之间的经验，对比分析和经验交流将有助于识别最好的实践经验，建议要有效使用有限的经费，弄清贫困医疗救助相对于新型农村合作医疗和国家、省级在保证贫困人口得到妇幼卫生保健方面的救助经费的角色。如果需要，省里可以利用技术援助经费聘请中央级专家开展此活动。最贫困县过重的财政/债务负担：督导团关注的是，此项目与以前的其它项目叠加在一起，给最贫困县的造成了很大的财政负担，这个现实情况限制了它们保证最贫困家庭从项目中受益的能力。在没有得到它们上级行政部分或本级财政部门额外资金支持的情况下，各级卫生行政部门（县级最明显）被要求落实它们的配套资金，同时也要拿出部分常规经费偿还早期项目的信贷资金。例如，督导团了解到，在贵州省，财政部门已经开始扣留项目回补资金和削减常规卫生经费，来偿还以前项目（贵州有六个项目）的信贷资金，结果，实施项目活动所需的配套资金受到严重影响，直接对妇幼卫生产生不利影响。督导团注意到，2005年8月份，财政部－卫生部－世行联合在进行结核病控制项目和基础教育项目联合督导时，也讨论过这些问题。卫生部国外贷款办公室和财政部国际司还根据督导团的建议，针对四个正在进行的世行贷款卫生项目，包括卫生九项目，于2005年9月22日联合下发了一个指导性意见，财政部门应该抽出专项资金归还贷款，而不应该利用项目资金归还贷款。督导团强烈敦促卫生部在县一级切实落实这个指导性意见。社会文化和其它因素阻碍项目覆盖一些难以到达的人群：根据各省的报告，督导团赞扬项目省在切实降低产妇和婴儿死亡率方面所做出的贡献。有些地方的产妇死亡率已经下降了50％，婴幼儿死亡率也有相应的下降。虽然把这种变化归因于项目的投入很难证明，但可以肯定的是卫生九妇幼卫生项目的投入与获得这些深刻的变化有着重要的相关关系。在接下来的几年，可以预料的是，项目点产妇和婴幼儿死亡率的下降将趋于平缓，有必要修订项目实施策略来进一步提高项目产出，尤其在增强临床实践能力和提高妇幼卫生利用，后者包括覆盖难以达到的人群，这些人群到现在还没有充分享受到项目的好处。社会文化的阻力，加上经济困难和地理上难以接近的不利因素，项目的外展和健康教育活动对于解决这些阻力是重要的，在实施项目的剩余阶段，应用研究和健康教育活动应该更加明确的围绕这个主题开展，正如贫困医疗救助应用研究也需要有针对性的开展一样。项目终期评估准备：项目终期评估应该在国家级专家和贷款办的指导下开展。为了确保结果的可比性，应该认真回顾1998/1999年的基线调查，设计一个评估方案，与基线调查的研究方法、测量指标和调查样本相对应。督导团建议，接下来一段时间，要起草一个终期评估的任务大纲，在下次督导时，督导团将与贷款办和国家级专家进行讨论。个案研究可以作为定量调查结果的补充来准备。例如，县级的经验（例如，湖南省慈利县）可以为项目成就提供很好的例证。在项目剩余的两年里，县和地区的信贷资金将逐渐用完，项目督导将继续跟踪自中国卫生九妇幼卫生子项目开始以来所取得的进展，以证明项目的连续性和项目成就的同步提高。艾滋病/性病部分项目实施情况基于在福建的现场考察和督导工作会议中项目省汇报的情况，督导团发现项目中各种干预措施一直发挥着良好的作用，针对性工作者和服务对象（主要是流动人口），年轻人和普通人群的干预也积极开展。正如在以前督导中所说的那样，干预手段的显著特征在多部门干预手段和方法的使用，这些部分是项目省政府组织，也包括一些非政府组织，例如：教育机构，学生组织，社会团体，公共安全机构，帮教机构，商业联合会，娱乐中心，家政机构等等。督导团回顾上次督导提出的一些关键问题，主要问题都以及解决如下：开展接触其它危险群体的工作：在中央级和一些项目省，对其它一些危险群体采取了有效的干预活动，尤其在男男同性恋人群和经静脉注射吸毒人群中。效果显著的一些活动是新疆对男男同性人群的预防艾滋病的培训和性安全的引导。在新疆和广西针对经静脉吸毒人群建立了美沙酮替代治疗门诊和一些相关的活动。福建也开展了一些活动，但需要加强工作。特别对经静脉注射吸毒人群传播艾滋病的情况开展工作，福建需要通过更多的具体活动来加强。总的来说，对于男男同性恋人群和经静脉注射吸毒人群的工作应更进一步加强，包括各级干预中心应准备和发放一些如何接触这些较难群体的指导方针等。监控和评估：监测系统工作有了整体的提高（下面进一步讨论），同时有也报告了一些有关评估方面良好的研究事例。虽然只通过知晓率方面情况的评估是很受限制的。但是通过行为学方面的评估并没有限制，一个非常好的例子就是在山西对于长卡司机干预效果进行的评估，通过比较干预组与非干预组【1】（【1】山西省报告了干预人群对艾滋病防治知识的知晓率从54.98%增加到81.53%，参照人群的知晓率增加到了58.29%。（非干预人群的初知晓率没有报告，可以假设和干预人群的初知晓率相同。）干预人群的安全套的使用率从18%上升到59.85%。（参照人群上升到26.15%）.90%的商业性工作者报告了如果不使用安全套，她们就不会进行性活动。）的情况。不论在知晓方面和行为方面都有了提高。同时相关的非干预人群的也有了提高。在福建省的现场考察中，督导团建议用干预数据来评