慢病管理--全程化药学服务

慢病管理——全程化药学服务许杜娟主任药师安徽医科大学第一附属医院主要内容慢病的定义、特点及流行趋势慢病管理——以高血压为例探索药学服务实施路径及具体方式慢病管理赋予药师机遇与挑战全程化药学服务——深入社区，独当一面慢病的定义WHO确定的慢病名称为：非传染性疾病Non-communicableDiseases（NCD)又被称为“生活习惯病”定义（广义）：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。慢病的特点发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌效应”一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生病程长，健康损害和社会负担严重患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势慢病的决定因素慢病的发生不良生活方式不良生活方式遗传遗传社会、环境社会、环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表达基因给枪上膛，生活方式扣动了扳机主要慢病的共同危险因素结局•心血管疾病•卒中•周围血管病变•癌症•慢性阻塞性肺气肿中间危险因素•高血压•高血脂•高血糖•肥胖/超重可控的行为危险因素•吸烟•饮酒•不平衡膳食•体力活动不足不可改变因素：年龄、性别、遗传因素等慢病流行趋势伴随着老龄化进程加快，我国慢病发病率逐年上升资料来源：国家统计局2013中国卫生统计年鉴2012年主要慢病平均住院费用2013中国卫生统计年鉴农村居民人均年收入10990.7元城镇居民人均年收入26959元2013中国卫生统计年鉴2012年主要慢病死亡率以高血压为例谈慢病管理2013中国卫生统计年鉴中国高血压慢病现状总量大：患者人数超3.3亿，24.63%患病率高：2010年≥60岁者为66.9%，≥18岁者为33.5%，呈年轻化趋势：25～34岁男性患病率达20.4%知晓率低：约1.3亿患者不知患病，≥18岁者知晓率为35.7%治疗率低：低于35.7%，2/3不治达标率低：75%的接受治疗患者没达标中国疾控中心慢病防控中心常务副主任王临虹教授2013年5月公布的最新调查结果三种水平的防治措施模式图三种水平的防治措施模式图Targetedprevention(directedatthosewithexistingweightproblems)选择性预防—针对高危个体和人群靶人群防治—针对存在疾病人群Disord.2002Jul;26(7):994-1008.全面预防—针对社区每个人慢病管理——以高血压为例探索药学服务实施路径及方式慢病管理——以高血压为例探索药学服务实施路径及方式用药教育与指导针对社区每个人（尤其35岁）高危个体和人群原发性高血压人群医嘱审核依从性评估危险因素干预随访记录健康教育全程化药学服务世界卫生组织指出:许多人不是死于疾病而是死于无知健康教育全程化药学服务——健康教育教育目的教育方式如个别谈话、咨询、讲座、专题小组讨论、座谈会等如：高血压用药常识宣传手册、宣传单、健康教育处方、科普读物、报刊等如实物、图画、电视、录像、网络等电化器材为工具等形式传递信息如三字经、顺口溜、年画、挂历、地方戏曲等民间传统文化传播形式形象化教育语言教育文字教育民间多渠道教育心理支持疏导、安慰、鼓励等对高血压的认知、学会自测血压熟悉其危险因素及常规治疗用药了解血压控制不佳带来的靶器官损害及并发症健康教育活动室提供学校式健康教育健康教育活动室——提供学校式系统、全面的健康教育心理支持——疏导、安慰、鼓励等全程化药学服务——健康教育语言教育——咨询、讲座等文字教育——宣传栏、科普读物、报刊等形象化教育——实物、图画等形式传递信息民间多渠道教育——三字经，顺口溜等全程化药学服务——危险因素干预预防为主循序渐进个体化递进式干预控烟限酒正确运动合理膳食心理平衡健康生活控烟限酒男性一天不超过25克酒精，相当于一瓶啤酒、1两白酒或250ml葡萄酒；女性减半健康，随烟而逝；病痛，伴烟而生！拒绝烟草，珍爱生命合理膳食“平衡膳食、辨证用膳”五谷宜为养，失豆则不良，五畜适为益，过则害非浅，五菜常为充，新鲜绿黄红，五果当为助，力求少而数，气味合则服，尤当忌偏独，饮食贵有节，切切勿使过正确运动1.运动形态：任何使用身体大肌肉群，可以长时间持续进行，且具有节律性与有氧形态的身体活动；如：跑步、步行、游泳、骑脚踏车、划船、跳绳及多种耐力型的运动2.运动强度：以脉搏数作为指标，运动时的每分钟脉搏数应达到最大脉搏数：(220-年龄)×70%至90%的范围，是为合适的运动强度。超出这个范围即表示运动强度不足或太强了3.运动持续时间：20-60分钟4.运动频数：每两天进行一次有氧运动。如以周为作息单位，则至少实施三次运动不必在乎其形式，重要的是量力而行，循序渐进，持之以恒，终生相伴心理平衡健康四大基石中，心理平衡最重要保持心理平衡要做到：三个快乐：一心助人快乐、事事知足长乐、常常自得其乐；三个正确：　正确对待自己、正确对待他人、正确对待社会；三个既要：既要尽心尽意奉献社会，又要尽情品味美好人生：既要在事业上有颗进取心，又要在生活中有颗平常心，既要精益求精于本职工作，又要有多姿多彩业余生活。卫生部首席健康教育家洪昭光教授提出“三个三”全程化药学服务——医嘱审核（个体化治疗方案）门诊/病区诊断治疗药师参与临床医师沟通反馈患者基本状况BMI作息时间、饮食习惯、运动状况等生物学指标血压、心率血糖、血脂、电解质肝肾功能等合并用药；过敏史；血药浓度检测；药物靶点/代谢酶的基因多态性检测个体化药物治疗是药学服务的基础临床药学/药师是药学服务的主体药物利用研究是药学服务的指南药物咨询是开展药学服务的窗口全程化药学服务——用药教育与指导药师---合理用药患者用药咨询与指导向医生提供药品信息沟通桥梁药品的正确使用不良反应的识别及处理用药依从性干预医嘱审核正确的药物适当的剂量正确的用法个体化用药时间读懂药品说明书注重药品相互作用血药浓度监测合理简便经济的用药方案便携药盒亲属监督、提醒设置用药闹钟面对面、QQ、微信、电话面对面、QQ、微信、电话药品的正确使用不可掰可掰不良反应的识别及处理用药依从性干预高血压慢病管理案例2013年9月12日，心内科门诊张某，男，42岁，主诉：心慌，头晕发胀，颈部僵硬，乏力，眠差。查体：血压：160/100mmHg,HR:96bpm,律齐，心肺（-）心电图：正常心电图，窦性心率，HR:90次/分空腹血糖：6.21mmol/L,TCH:6.05mmol/L,其余生化指标均正常，尿常规正常,尿儿茶酚NE:87.2ng/ml,E:15.7ng/ml,DA:324.5ng/ml彩超：肝胆肾及肾上腺未见明显异常，颈动脉增厚，无明显斑块高血压首诊登记表完善相关检查高血压健康档案BMI:31.22,母有高血压，高盐饮食习惯，吸烟：20支/天，20年，饮酒200g一次，2-3次/周，15年。初中文化，卖包子，熬夜和早起，焦虑程度：轻度，高血压认知水平较差治疗方案：低盐低脂饮食；戒烟限酒；药物控制血压；预防血栓；西尼地平5mgQD美托洛尔47.5mgBID阿司匹林0.1gQN电话随访：心理支持危险因素干预2周后门诊随访血压146/92mm/Hg,HR:72次/分电话随访：心理支持危险因素干预用药依从性评估氨氯地平5mgQD（早晨）美托洛尔47.5mgQD（早晨）卡托普利QD（下午）阿司匹林0.1gQN24小时动态血压典型勺型血压血压达标，140/90mm/Hg，HR:66NE:50.3ng/ml,E:8.5ng/ml,DA:246ng/ml,生化均正常，无明显不适1个月后门诊随访微信随访：形象化教育危险因素干预用药依从性干预用药指导季节变化，血压150/94mm/Hg，HR:84,感冒，头痛，咳嗽无痰3个月后门诊随访积极治疗感冒（999感冒冲剂）多休息，监测血压原药物治疗方案不变电话随访：注意药物不良反应监测血压危险因素干预注意药物相互作用注意含有伪麻黄碱的感冒药，可升高血压感冒痊愈，仍有咳嗽，停用卡托普利，咳嗽症状消失。BP:148/96，HR:78NE:69.3，E:7.5，DA:287.4硝苯地平30mgQD（早晨）美托洛尔47.5mgBID（早晨、下午）阿司匹林0.1gQN氨氯地平5mgQD（早晨）美托洛尔47.5mgBID（早晨）缬沙坦80mgQD（下午）阿司匹林0.1gQN头面部炽灼感难以忍受电话随访：监测血压危险因素干预用药依从性干预血压达标，140/90mm/Hg，HR:68，无明显不适微信随访：危险因素干预血压达标，140/90mm/Hg，HR:64，无明显不适低盐低脂饮食，体重减轻5Kg戒酒，吸烟10支/天，用药依从性好夏季到来，患者监测血压，自行停缬沙坦，美托洛尔改为QD，血压控制良好，健康生活，无焦虑不适患者用药手册，记录用药情况慢病管理赋予药师机遇与挑战——全程化药学服务伴随社会经济文化的发展，药房自动化程度不断提高，医改改变“以药养医”政策的不断推进，药师的发展要求不单单停留在药房发药的基本工作上，为了更好的体现自身价值及提高收入，药师得开辟新的行业发展道路。目前，我国的人口老龄化已经提前到来，慢病潜在着“井喷”的危险，亟待行之有效的管理。临床医生担负着临床看病、带教、科研等任务，时间精力有限，在慢病管理中往往心有余而力不足，慢病管理团队中健康管理员仍很匮乏，然而逐渐被自动化解放出来的药师们正积极寻求医药卫生中的立足之地，慢病管理为药学服务开辟了更宽广的道路。全程化的药学服务：不仅仅是药物服务，更是以种极具针对性的健康教育服务，在慢病管理中赋予药师更广阔的天地然而机遇与挑战并存，打铁还得自身硬，药师要让别人肯定获得信任，体现价值，就要拿出真本领来综合素质的提高：提高责任心，加强积极主动服务的意识药学专业知识和临床医学知识的结合沟通能力——建立彼此信任的、相互配合的关系科研能力——为合理用药提供更充足、精确的证据内强素质外树形象任重道远药学服务药学服务是药师职责的转变从制剂配方到血药浓度检测、不良反应报告、药学知识讲座、药学通讯；到直接面对病人，指导、监督、保障合理用药。药师角色：医生的伙伴，患者的朋友。全程化药学服务——深入社区，独当一面慢病，非急症，用药为主——社区开展药学服务，节省医疗资源，提高药师价值，天地广阔！慢病药物社区药学服务——药师的任务发现用药问题——（不合理用药）解决用药问题——（药物治疗方案）防止用药问题——（药物不良反应/事件）社区药学服务的内容合理用药知识的宣传用药指导药物不良反应的监测及报告用药咨询给社区药房、药店进行讲座、培训健康教育评估药物的经济---效益社区药学服务——药师主动出击义诊以此为契机：建立良好沟通关系，让群众信任、受益，获取可靠资料，利于随访的顺利进行与社区卫生所合作资深药师提供药学讲座药物咨询专家会诊安医大一附院社区疑难病会诊中心——多个科室专家对蜀山区井岗镇社区卫生服务中心4名涉及高血压、糖尿病等合并多种并发症的疑难病例进行会诊（2014-9-26）社区药房药师提供药学讲座、药物咨询社区药学服务随访的模式以家庭为单位评估：文化水平经济收入疾病程度建立：健康管理小组——药师成为家庭健康管理员：上门服务，深入家庭，面对面谢谢，恳请批评指正！