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事故管理基础知识事故管理基础知识马秋宁中国寰球工程公司主主要要内内容容（1）事故基本概念（2）事故致因理论（3）事故分类（4）事故分级（5）事故报告（6）事故调查（7）事故原因分析（8）事故责任分析（9）事故调查处理原则（10）事故教训（11）事故预防措施（12）事故案例分析事故基本概念事故：accident是指造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的意外情况。伯克霍夫(Berckhoff)的定义：事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。生产安全事故：《生产安全事故和调查处理条例》(493号令)是指在生产经营活动中发生的造成人员伤亡(包括急性工业中毒)或直接经济损失的事故。事故基本概念事故特性（1）因果性事故的因果性是说一切事故的发生都是有其原因的，这些原因就是潜伏的危险因素。这些危险因素在一定的时间和空间内相互作用就会导致系统的隐患、偏差、故障、失效，以至发生事故。（2）随机性事故的随机性是说事故的发生是偶然的。同样的前因事件随时间的进程导致的后果不一定完全相同。但是在偶然的事故中孕育着必然性，必然性通过偶然事件表现出来。（3）潜伏性事故的潜伏性是说事故在尚未发生或还没有造成后果之时，各种事故征兆是被掩盖的。系统似乎处于“正常”和“平静”状态。事故基本概念海因里希法则美国的海因里希早在20世纪30年代就研究了事故发生频率与事故后果严重度之间的关系。根据对调查结果的统计处理得出结论，在同一个人发生的330起同种事故中，300起事故没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。即，事故后果分别为严重伤害、轻微伤害和无伤害的事故次数之比为l：29：300。112929300300事故基本概念海因希里提出了冰山理论。他认为，安全事故的发生类似于海里中飘浮的冰山，暴露的问题只是冰山一角。水面下面看不到还有许多许多的问题，未暴露的问题，潜在的问题等等。冰山现象事故致因理论海因里希事故因果连锁论：Ø该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。Ø该理论提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。事故致因理论事故致因理论能量意外释放论该理论提出事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因，人受伤害的原因只能是某种能量的转移。在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。事故致因理论管理失误论该理论认为操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故分类1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类Ø物理性风险、危害因素Ø化学性风险、危害因素Ø生物性风险、危害因素Ø心理、生理性风险、危害因素Ø行为性风险、危害因素Ø其他风险、危害因素事故分类物理性风险、危害因素Ø设备、设施缺陷Ø防护缺陷Ø电危害Ø噪声危害Ø振动危害Ø电磁辐射Ø运动物危害Ø明火Ø能造成灼伤的高温物质Ø能造成冻伤的低温物质Ø粉尘与气溶胶Ø作业环境不良Ø信号缺陷Ø标志缺陷Ø其他物理性危险和危害因素事故分类Ø易燃易爆性物质Ø自燃性物质Ø有毒物质Ø腐蚀性物质Ø其他化学性危险、危害因素化学性风险、危害因素Ø致病微生物Ø传染病媒介物Ø致害动物Ø致害植物Ø其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因素事故分类Ø负荷超限Ø健康状况异常Ø从事禁忌作业Ø心理异常Ø辨识功能缺陷Ø其他心理、生理性危险危害因素心理、生理性风险、危害因素Ø指挥错误Ø操作失误Ø监护失误Ø其他错误Ø其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素事故分类Ø物体打击Ø车辆伤害Ø机械伤害Ø起重伤害Ø触电Ø淹溺Ø灼烫Ø火灾（2）参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》Ø高处坠落Ø坍塌Ø放炮Ø火药爆炸Ø化学性爆炸Ø物理性爆炸Ø中毒和窒息Ø其他伤害将风险、危害因素分为20类事故分类《生产安全事故报告和调查处理条例》(493号令)规定：生产安全事故不包括环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故。集团公司将生产安全事故分为：Ø工业生产安全事故Ø道路交通事故Ø火灾事故事故分级1000至10万以下1-2一般C级10万-100万以下3-91-2一般B级100万-1000万以下10及以上3-91-2一般A级1000万-5000万以下10-493-9较大5000万-1亿以下50-9910-29重大1亿及以上100及以上30及以上特别重大直接经济损失（元）轻伤（人）重伤（人）死亡（人）级别事故报告事故发生后现场人员基层单位负责人企业安全部门企业领导地方安全部门集团公司安全部门集团公司领导上一级安全部门事故报告程序集团公司规定中要求的报告程序：事故报告在2011年集团公司的工作会议上，蒋总提出了4个第一时间的要求，即：第一时间落实报告事故事件；第一时间采取确实有效的办法尽快处置事故事件；第一时间迅速赶赴事故事件现场，领导和组织事故事件的处置；第一时间指定新闻发言人和单位负责人，向新闻媒体通报情况，客观、真实、迅速的记录事故事件真相，占领舆论的第一至高点取得话语权，引导媒体落实报道事故事件真相。事故报告事故报告时限集团公司要求：1、较大及以下事故在事故发生后1小时内，上报到集团公司；重大及以上事故在事故发生后30分钟内，上报到集团公司。2、事故报告程序也适用于承包商事故。3、发生事故后，企业在上报集团公司的同时，还应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。4、事故发生变化时要补报：一是自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的；二是交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的。事故报告事故报告形式Ø电话报告：规定时限内先挂电话报告给集团公司；Ø书面报告：事故初步清楚后，发至总部书面报告。书面报告内容：1）事故发生单位概况；2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；3）事故的简要经过；4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；5）已经采取的措施；6）其他应当报告的情况。事故调查事故调查的程序Ø成立事故调查小组Ø事故的现场处理Ø物证搜集Ø事故事实材料的搜集Ø证人材料搜集Ø现场摄影Ø事故图绘制Ø事故原因分析Ø事故调查报告编写Ø事故调查结案归档事故调查事故调查组的组成和任务事故调查组应由事故发生所在地人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。如果政府委托企业调查的事故，企业应当组成事故调查组，调查组成员应当由安全、生产、设备、人事劳资、监察、工会等有关职能部门人员组成。事故调查事故调查组职责：Ø查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；Ø认定事故的性质和事故责任；Ø提出对事故责任者的处理建议；Ø总结事故教训，提出防范和整改措施；Ø提交事故调查报告。事故调查事故调查报告的内容Ø事故发生单位概况；Ø事故发生经过和事故救援情况；Ø事故造成的人员伤亡和直接经济损失；Ø事故发生的原因和事故性质；Ø事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；Ø事故防范和整改措施;Ø事故调查组的成员名单;Ø其他需要说明的事项;Ø附件。事故调查1、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：（1）救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大；（2）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；（3）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；（4）保护事故现场区域。事故调查取证事故调查取证事故调查2、事故有关物证收集（1）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；（2）现场搜集到的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；（3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；（4）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。事故调查3、事故事实材料收集与事故鉴别、记录有关的材料：（1）发生事故的时间、地点、单位等；（2）受害人和肇事者的基本信息；（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；（4）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。（5）受害人和肇事者过去的事故记录。事故调查事故发生的有关事实：（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（2）使用的材料，必要时进行理化性能试验分析；（3）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；（4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录（5）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围（6）出事前受害人和肇事者的健康状况（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。事故调查4、事故人证材料收集记录事故现场摄影、拍照（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片（2）可能被清除或被践踏的痕迹（3）事故发生现场全貌（4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容5、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制事故调查事故现场图的绘制（1）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置（2）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记（3）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹（4）必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。经济损失包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。直接经济损失的统计范围（1）人身伤亡后所支出的费用Ø医疗费用Ø丧葬及抚恤费用Ø补助及救济费用Ø歇工工资üüüü事故调查事故调查Ø处理事故的事务性费用（2）善后处理费用Ø现场抢救费用Ø清理现场费用Ø事故罚款和赔偿费用Ø固定资产损失价值（3）财产损失价值Ø流动资产损失价值事故调查间接经济损失的统计范围（1）减产、停产损失价值（2）工作损失价值（3）资源损失价值（4）处理环境污染的费用（5）补充新职工的培训费用（6）其他损失费用损失工作日计算：损失工作日计算：死亡死亡11人，按人，按60006000工作日计算工作日计算事故原因分析事故原因分析的基本步骤1、整理和阅读调查材料；2、分析伤害方式：Ø受伤部位；3、确定事故直接原因；Ø受伤性质；4、确定事故间接接原因；Ø起因物；5、确定事故责任者。Ø致害物；Ø伤害方式；Ø不安全行为；Ø不安全状态；事故原因分析事故起因物分类根据2010年4月1日起施行的《生产安全事故统计报表制度》，起因物分为：其它动物环境工作面（人站立面）木材梯粉尘非金属矿物金属矿物可燃性气体水石油制品煤化学品建筑物及构筑物其他机械电动手工具非动力手工具放射性物质及设备传送机构船舶动力企业车辆泵、发动机起重机械电气设备压力容器锅炉事故原因分析事故致害物分类根据2010年4月1日起施行的《生产安全事故统计报表制度》，致害物分为：船舶企业车辆动物电动手工具手工具（非动力）蒸气噪声起重机械金属件机械化学品大气压力锅炉、压力容器粘土、砂、石矿石工作面（人站立面）空气梯电器设备放射性物质水木材煤、石油产品事故原因分析事故直接原因的分析机械、物质或环境的不安全状态：Ø防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷Ø设备、设施、工具、附件有缺陷Ø个人防护用品用具等缺少或有缺陷Ø生产（施工）场地环境不良事故原因分析人的不安