人工耳蜗救助项目申请表(江苏)

—1—人工耳蜗救助项目申请表照片听障儿童姓名：出生日期：年月日填表日期：年月日江苏省残疾人联合会印制—2—填报说明一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：（一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。（二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。（三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。（四）第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十二、十三项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。（五）第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。四、报送要求—3—（一）此表需由本省填写“省残联推荐意见”，经项目负责人签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。（二）报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。——————————————【1】家庭总收入包括四大部分：①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。②经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。—4—知情告知在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。1、您申请的人工耳蜗救助是贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目，由国家（省）财政对个人资助人工耳蜗产品（一台）及人工耳蜗植入手术费。2、申报流程（省“畅听行动”项目）签署知情同意书填写申请表提交初筛查材料市、省审核定点医院复筛省确定受助资格家长与医院、康复机构分别签协议手术、开机、调机康复训练（国家及启聪项目）签署知情同意书填写申请表提交初筛查材料省审核推荐给国家项目办公室项目专家委员会审核定点医院复筛确定受助资格重点强调：在初筛、审核和复筛这三个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。3、申请需要做好以下准备：（1）提供真实有效的申请材料（如：身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。（2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。（3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。（4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机1次、从第三个月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个—5—体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年需回开机医院复诊一次。调机费按照当地的收费标准交纳。（5）要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，国家项目办公室在全国范围内选择确定了定点康复机构，家长在申请时自主选择确定其中1家康复机构并签订协议。凡申请人工耳蜗项目的孩子必须在自行选定的康复机构接受术后一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。（6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子能够听见，但要听懂、会说需要长期的康复，家长在康复中的作用非常重要。（7）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果未能达到预期目标，应有心里准备并坚持长期的康复训练。—6—知情同意书我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：●我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；●我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备；●我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如能达到预期目标有心理准备；●我已自愿选择确定在（_________________）接受至少一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估；●我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告；●我自愿申请人工耳蜗救助项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。听障儿童姓名（申请者）：________________法定监护人签字（申明人）：________________签字日期：年月日—7—人工耳蜗救助登记表一、听障儿童一般情况：听障儿童姓名性别出生年月日年月日民族身份证号码户籍所在地省（市）市（区/县）街道（乡镇）居委会街（胡同/小区/村街）号(楼)单元室现居住地址省（市）市（区/县）街道（乡镇）居委会街（胡同/小区/街）号(楼)单元室通讯地址户籍所在地□现居住地址□居住地住宅电话邮编二、家庭基本情况：是否单亲：是□否□父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话听力状况：母亲姓名职业文化程度听力状况：工作单位联系电话共同生活的家庭其他成员信息姓名性别与申请人关系职业—8—家庭经济状况：1家庭总人口数人，家庭年人均收入元（家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷家庭总人口数）2家庭承担能力家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用□家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用□家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用□三、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）（一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况耳廓：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□耳道：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□鼓膜：左耳：正常□穿孔□充血□；右耳：正常□穿孔□充血□耳科手术史：有□无□唇裂：有□无□腭裂：有□无□（二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史：有□无□用药史：有□药物名称:无□长期接触噪声史：有□无□经常桑拿史：有□无□长期接触有毒物质史：有□无□外伤史有□无□个人史：足月产□早产□顺产□难产□助产□引产□剖腹产□出生时缺氧有□无□体重g生长发育是否正常是□否□（）既往疾病史：传染病史有□无□其他疾病史有□无□遗传性耳聋史：有□（与患者关系：）无□—9—其它发育障碍：无□有□（□自闭症□智力□视力□肢体□其它）（三）助听器使用情况耳聋确诊时间：是否佩戴助听器：否□是□配戴耳：左□右□选配年龄：岁个月；助听器配戴时间：3个月□3—6个月□6—12个月□〉12个月□助听器类型：模拟机□数码编程机□全数字机□助听器功率：中功率□大功率□特大功率□助听器品牌型号：左耳；右耳(四)目前康复状况及语言能力患者目前康复方式：机构康复□（康复时间____个月）家庭训练□未接受康复□康复起始时间：年月至年月现在所在康复机构名称：家长评价申请者目前语言能力：简单交流□能说几个词□无任何语言□（五）家庭康复认识及术后期望值家长是否接受过康复培训：是□否□家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有□无□家长对人工耳蜗植入后的期望值：能听到声音□能简单交流□能正常交流□家庭中是否有专人陪伴康复：有□（与儿童的关系）无□四、拟选术后康复机构：听障儿童法定监护人签字：专业人员签字：日期：年月日日期：年月日—10—五、听障儿童、听障儿童法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件文件粘贴处核对人签字：核对日期：—11—六、听障儿童法定监护人身份证复印件（二代身份证正反两面均需复印）文件粘贴处核对人签字：核对日期：—12—七、听障儿童家庭经济收入证明原件文件粘贴处核对人签字：核对日期：—13—八、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件文件粘贴处核对人签字：核对日期：—14—九、听性脑干反应（ABR）测试报告单原件（附图）文件粘贴处核对人签字：核对日期：—15—十、耳声发射（OAE）测试报告单原件（附图）文件粘贴处核对人签字：核对日期：—16—十一、颞骨CT报告单原件（报告中必须描述内耳发育状况）文件粘贴处核对人签字：核对日期：—17—十二、听觉言语能力评估报告患者姓名：测试日期：年月日评估人：林氏六音觉察阈测试有察觉反应或能复述均在相应□中打√:m□a□u□i□sh□s□听觉整合问卷（父母问卷）项目1项2项3项4项5项6项7项8项9项10项总分分数听觉能力评估（封闭项测试）评估内容测试记录（正确）－（错误）最大识别率得分（%）语音识别韵母识别声母识别双音节词识别平均识别率得分言语能力评估（封闭项测试）评估内容测试记录语言年龄（岁）语法能力（模仿句长）理解能力（听话识图）交往能力（主题对话）平均语言年龄（岁）发音水平:发音清晰□能发音□不能发音□—18—十三、学习能力及精神行为发育测试报告儿童姓名：出生日期：年月日评估日期：年月日评估机构：评估人：希︱内学习能力测验测试项智龄\学习年龄测试结果得分穿珠中位数智龄记颜色辨认图百分位数联想折纸智商／学习能力商短记忆力摆方木完成图格雷费斯智力测验测试项智龄（月）发育商运动手眼协调操作总计★说明：以上两项测试根据受试者年龄选做其一克氏孤独症行为量表得分Conner多动症评价量表得分Rutter儿童行为问卷得分行为观察描述：—19—十四、复印件粘贴处：此页粘贴检查结果复印件，内容如下：1、裸耳测听报告单复印件2、助听听阈评估报告单复印件2、听性脑干反应（ABR）测试报告单复印件（附图）3、耳声发射（OAE）测试报告单复印件（附图）4、颞骨CT报告单复印件5、听觉言语能力评估报告单复印件6、学习能力及精神行为发育测试报告单复印件核对人签字：核对日期：—20—十五、推荐评分表儿童姓名：总分：（一）听力评估（满分30分，得分：）1、裸耳听力：纯音测听【好耳】)(dBHL)9085—908510分3分0分听性脑干反应阈值(dBnHL)≥10090—999010分5分02、助听听阈评估：配戴时间(月)≥6＜6～＞3＜3未戴5分3分1分0助听补偿范围【好耳】(Hz)250—1000250—2000250—30005分3分0分（二）内耳发育（满分10分，得分：）（三）、学习能力及精神发育测试（满分15分，得分：）1、学习能力及精神发育测试（2择1）希-内学习能力测试＞84分希-内学习能力测试＜84分格雷费斯精神发育测试＞86分格雷费斯精神发育测试＜86分10分0分10分0分2、三项行为量表：正常异常5分0分★说明：克氏孤独症行为量表、Conner多动症评价量表及Rutter儿童行为问卷三项其中一项得分异常，判定为异常。（四）儿童听觉言语康复状况评估（满分20分，得分：）1、听觉言语识别能力（满分10分）3岁以上：听觉言语平均识别率）【封闭项测试】（%）20-70＜20或＞70分值10分0分3岁以下：林氏六音察觉阈六音无反应Umai任何1个音有反应UmaisSh六音均有反应分值5分2分0分内耳发育正常异常(大前庭导水管扩大除外)10分0分—21—2、言语能力（满分10分）年龄≥3周岁：四级（1岁语言年龄水平）及其以上未达四级（1岁语言年龄水平）10分0分2、年龄＜3周岁模仿发音能力能模仿不能模仿10分0分（五）听障儿童术前康复现状（满分5分，得分：）在康复机构或接受机构康复指导6个月以上在康复机构或接受机构康复指导6个月以下在家里自行康复未接受任何康复5分3分1分0分（六）家庭教育能