如何正确解读微生物报告

如何正确解读微生物报告同济医院高随病原体复杂化多样化新病原体不断出现老病卷土重来免疫缺陷人群不断增加细菌耐药愈演愈烈实验室与临床的不和谐•为何送来的总是痰？•总是在用药之后取样微生物临床•血培养又是阴性！•培养出来的是致病菌吗？实验室医生护士实验室与临床沟通是关键微生物与临床密不可分抗感染之路任重道远微生物学家（医师）临床微生物室的核心任务•提供快速、准确的病原学诊断•提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物•细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据•监测及预防医院感染的发生专项整治活动重点内容之一•加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测--根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物--接受限制使用级，样本送检率不低于50%--接受特殊使用级，送检率不低于80%--开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施--全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，定期报送监测数据•正确的微生物学检验始自正确的标本采集•有意义的报告来自于质量好的标本Manualofclinicalmicrobiology君子慎始，差之毫厘，谬以千里--《礼记》分离和鉴定真正的致病菌•标本的留取至关重要—选择有意义的标本种类（血液、无菌体液）—合格的标本（无菌操作、原始样本采集手册）Garbagein=Garbageout•组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。•口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、恶露、呕吐物等诊断价值低，不建议做细菌培养什么是有价值的标本关注微生物学标本分析前的处理，对准确性至关重要微生物学标本采集的一般原则•早期采集用抗菌药物前下次用药前•无菌观念不污染标本•正确的采集方法•适量的标本•生物安全不感染人、不污染环境运送培养基运送培养基无菌棉签运送培养基对于苛养菌的活性保存优于无菌棉签。关于咽拭培养痰培养的现状标本送检率高苛养菌检出率低结果重复性差感染、定植难以区分药敏结果与治疗反应存在差距2013年我院标本种类构成比•国内痰标本约占微生物实验室标本的50-70%，我院高达52.8%•国外血液和无菌体液标本占近90%，我院仅占不到20%–痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检率最高的标本•CHINET2010:46.9%(血11.6%)•MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）–痰培养阳性：感染？定植？污染？•临床很难回答，微生物检验更难回答–痰菌构成比的不科学性•苛养菌比例低咳痰标本•标本采集方法–病人先漱口，去除表面的菌群–教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液•临床上约半数咳痰标本不合格！咳痰标本•对于考虑细菌性肺炎的患者，痰标本每天送检1次，连续2-3天；不建议24h内重复送检。•考虑分支杆菌感染者，应连续3天清晨取痰送检咳痰标本痰和支气管吸取物培养的评价•不应过度重视的痰培养结果–非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）–念珠菌属痰念珠菌阳性不能由此诊断肺念珠菌感染或启动抗真菌治疗不应忽略的痰培养结果–隐球菌–奴卡菌–分枝杆菌–病毒关注特殊病原体重症军团菌肺炎-发热、少痰-多肺叶、多肺段受累-肺外表现•肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查•痰培养取材容易，但诊断价值有限，只有在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检•考虑下呼吸道感染时应尽可能送检纤支镜灌洗液、保护性毛刷等更有意义的下呼吸道标本•诊断初期应常规同时送检血培养2-4套，有利于发现真正的致病菌。下呼吸道感染的病原学诊断AST/IDSA推荐2种HAP诊断策略临床策略微生物学策略-基于肺部新出现的浸润性表现-加3条临床表现中的2条：发热、白细胞增多或减少、脓性分泌物采用定量培养的方式：-阈值浓度以上的生长对肺炎有诊断价值-低于阈值浓度的生长则考虑定植普遍接受的阈值：在启动或改变抗生素之前72h获得的标本有意义气管抽吸物106CFU/ml；BALF104CFU/ml；PSB103CFU/ml感染？定植？污染？---鲍曼不动杆菌感染与定植比例1:3.5-12---在ICU中院内感染的意义大过于细菌本身侵袭性的意义ICU环境中“无处不在，无时不有”很少有单独aba在HAP感染的病例Aba相关的HAP与其他病原感染死亡率并无显著差异临床最大的困难替加环素与不动杆菌Infection2011,39:515-8XDRAB无药可用，迫使临床医生尝试超适应症使用替加环素联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染YonseiMedJ53(5):974-984,2012抗菌药物联合药敏药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.4～9.2％)CID2005，40(Suppl2)：S89一S98血培养是一切感染判断的试金石血培养阳性检出率偏低血培养污染问题厌氧菌血培养不受重视血培养瓶的保存与运送不当没有及时送检及时上机检测提高血培养阳性率，关键在临床！血培养送检率低采血时机不合适药物对细菌培养的影响采血量不足套数的影响采集时间chills寒战或发热初期采集超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures采集血量•成人患者，每套采集20ml（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。•婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures采血量与检出率02040608010051525354555ml%RelativeYield血培养物每增加一毫升，成年人菌血症微生物的检出率增加3％但并非越多越好，血液与肉汤的最佳比例为1：5－1：10658096990204060801001234BloodCultureSet血培养采集套数同时从不同部位采集2～3套注意：1“套”是指一次静脉穿刺点此后的2～5天内不必重复采集CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures双侧双套！Interpretinga“Positive”BloodCulture•TrueBacteremia:•UnlikelyUncertainLikely••S.aureus•S.pneumoniae•Enterobacteriaceae•P.aeruginosa•C.albicans•Corynebacteriumspp.•Non-anthracisBacillusspp.•Propionibacteriumacnes•coagulase-negativestaphylococciSource:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7pre-testprobabilitypatientriskfactorsprostheticdevicesclinicalevidencepost-testprobability#positive/#culturescompareantibiogramscomparegenotypes12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination血培养中表葡的临床意义WeinsteinMP,etal.CID,1997:24:584-602导管相关血流感染CRBSI在我国存在大量漏诊!如何诊断CRBSI的诊断标准导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟）36CRBSI的诊断标准•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）36导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋＋培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。尿路感染•尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)，鼓励多送检！•清洁中段尿：晨起第一次尿液为最佳标本，应连续排尿•耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准”•不应该对留置尿管的尿液进行培养大便培养•普通粪便培养仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。•引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌•住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。皮肤和软组织感染•伤口表面的培养，包括褥疮溃疡，没有价值•彻底清创后的组织或清创部位取骨组织培养，最有诊断价值•行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定IDSA推荐：拒绝外科过程中拭子标本的使用明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？•标本采集前已经使用了抗生素•厌氧菌脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检其他常见系统的感染•自发性腹膜炎和腹水同时应采集2-3套血培养•疑似细菌性脑膜炎，应配套送检2-4套血培养•骨和关节感染：血行感染最常见不推荐拭子标本；需送检抽吸物或组织活检标本同时应采集2-3套血培养；假体关节感染不必行血培养足够量的无菌体液标本注入血培养瓶，与离心后接种血平皿结果相当湖北省细菌病原谱分布总株数:25469株；革兰阴性菌：17624株；革兰阳性菌：7845株革兰阳性菌分布革兰阴性菌分布湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）0102030405060708090000102030405(FOX)06070809101112MRSAMRSCN肠杆菌科细菌耐药情况铜绿假单胞菌耐药情况不动杆菌属耐药情况病原菌的可靠性关键在临床！XX细菌监测网（呼吸科细菌前10位）PseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiKlebsiellapneumoniaess.pneumoniaeCandidaalbicansEscherichiacoliStaphylococcusaureusStenotrophomonasmaltophiliaHaemophilusparainfluenzaeEnterobactercloacaeEnterococcusfaecium没有流感、肺链关注真正来源于临床感染的致病菌，不是污染、定植菌。用无菌标本的数据去影响临床对痰培养结果的依赖性！与感染相关指标的正确评价•对临床诊断价值较大的检查–军团菌尿抗原，肺炎链球菌尿抗原–隐球菌荚膜多糖抗原（滴度检测）–PCT–GM试验（曲霉菌）–TB-SPOTPCT可以反映细菌感染的严重程度•PCT是一种功能蛋白；在细菌诱导想下可在全身产生并释放入血•感染后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值感染性休克重度脓毒症系统性感染（脓毒症）局部感染健康人–CLSI药敏标准制定中的局限性–体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化–体外药敏判断标准未考虑局部药代学因素•体外药敏试验的局限性不能完全反映体内的抗菌效果正确理解体外药敏报告的意义药敏数据是选择正确药物的关键因素应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料开始经验性抗生素治疗正确的药物即对导致感染的病原体敏感的药物为什么抗生素治疗失败宿主因素性别/年龄体重免疫系统基础疾病抗生素属性PK/PD代谢和排泄组织渗透性副作用感染部位CNS血管内肺手术干预病原菌菌种毒力因子耐