2019-2020溃疡性结肠炎诊断和治疗

溃疡性结肠炎诊断与治疗共识2018定义UC是结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病，病变累及直肠，并向结肠近端连续性进展，通常在活检中不可见肉芽肿。UC具有复发与缓解交替的临床过程。诊断标准UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现实验室检查影像学检查内镜和组织病理学表现排除感染性和其他非感染性结肠炎若诊断存疑，应在一定时间(一般是6个月)后行内镜和病理组织学复查。临床表现多见于20-49岁青壮年，男女比例相当；持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；病程多在4~6周以上；可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现；不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。肠外表现关节损伤(如外周关节炎、脊柱关节炎等)；皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)；眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)；肝胆疾病(如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)；血栓栓塞性疾病等。肠镜检查结肠镜检查并黏膜活检是UC诊断的主要依据；多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；轻度炎症：红斑、黏膜充血和血管纹理消失；中度炎症：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)；重度炎症：黏膜自发性出血及溃疡。缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉。黏膜活检：多段、多点取材活动期固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润(即隐窝炎)，乃至形成隐窝脓肿；隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。黏膜活检：多段、多点取材缓解期黏膜糜烂或溃疡愈合；固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少；隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞(Panethcell)化生(结肠脾曲以远)黏膜活检活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关。钡剂灌肠检查黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。手术切除标本病理检查大体和组织学改变见上述UC的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累。诊断要点排除其他疾病，按下列要点诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备上述结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。疾病评估UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。临床类型可分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应予特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。病变范围推荐采用蒙特利尔分型，特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案的选择。疾病活动性的严重程度活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。**改良Mayo评分多用于疗效评估（见后）**并发症中毒性巨结肠肠穿孔下消化道大出血上皮内瘤变以及癌变鉴别诊断急性感染性肠炎各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史)，急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性(病程一般数天至1周，一般不超过6周)；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。鉴别诊断阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。鉴别诊断肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。鉴别诊断其他肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变。结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化鉴别诊断克罗恩病诊断步骤病史和体格检查常规实验室检查结肠镜检查(应进入末端回肠)并活检小肠检查腹部X片病史和体格检查从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史（特别是非甾体抗炎药和抗菌药物）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检。常规实验室检查强调粪便常规检查和培养不少于3次。根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血吸虫病等的相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。小肠检查下列情况考虑行小肠检查：病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末端的连续性炎症)，以及其他难以与CD鉴别的情况。小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像(CTE)、磁共振小肠成像(MRE)、胶囊内镜、腹部超声检查等，上述检查不推荐常规使用。重度活动期患者检查的特殊性以常规腹部X线平片了解结肠情况。缓行全结肠镜检查，以策安全。为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，少注气。为了解有无合并C.diff和(或)CMV感染，行有关检查。诊断举例UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。完全缓解是指完全无症状(排便次数正常且无血便和里急后重)伴内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)。复发自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。与糖皮质激素(以下简称激素)治疗相关的特定疗效评价激素无效：经相当于泼尼松剂量达0.75~1mg/(kg·d)治疗超过4周，疾病仍处于活动期。激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素3个月内复发。激素无效：经相当于泼尼松剂量达0.75~1mg/(kg·d)治疗超过4周，疾病仍处于活动期。激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素3个月内复发。IBD治疗目标诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合；防治并发症；改善患者生命质量。加强对患者的长期管理。活动期的治疗治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型(复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)制订治疗方案。治疗过程中应根据患者对治疗的反应以及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。轻中度UC氨基水杨酸制剂：轻中度UC的主要治疗药物。诱导治疗期美沙拉秦3-4g/d，每天1次顿服和分次服用等效。激素：足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2~4周)症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75~1mg/(kg·d)折算给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药。轻中度UC硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-MP)。适用于激素无效或依赖者。起效慢，不单独用于诱导治疗。临床上常将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，应定期监测白细胞计数。英夫利西单克隆抗体(IFX)：当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。远段结肠炎的治疗对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂，局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用药联合应用疗效更佳（尤其对于中度远段结肠炎及病变广泛者）。难治性直肠炎原因有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、局部并发症认识不足(感染等)、诊断有误(IBS，CD，黏膜脱垂，肿瘤等)、常规治疗疗效欠佳。需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和(或)生物制剂治疗。重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收治入院，予积极治疗。一般治疗补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。粪便和外周血检查是否合并C.diff或CMV感染，粪便培养排除肠道细菌感染。如有则做相应处理。注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、NSAID等，以避免诱发结肠扩张。对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。糖皮质激素静脉用糖皮质激素为首选治疗。甲泼尼龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d。剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择在静脉使用足量激素治疗3d仍然无效时，应转换治疗方案。所谓“无效”，除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。判断的时间点定为“约3d”，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟(如7d)。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。转换治疗方案有两大选择，一是转换药物的治疗，如转换药物治疗4~7d无效者，应及时转手术治疗；二是立即手术治疗。转换药物治疗（一）环孢素(CsA)：2~4mg/(kg·d)静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%~80%。使用该药期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间(不超过6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者的环孢素A短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。转换药物治疗（二）他克莫司：作用机制与CsA类似，治疗重度UC短期疗效基本与CsA相同。IFX：是重度UC患者较为有效的挽救治疗措施。CRP增高、低血清白蛋白等是IFX临床应答差的预测指标。手术治疗在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“转换”治疗或立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠患者一般宜早期实施手术。血栓预防和治疗重度UC患者活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。合并机会性感染的治疗重度UC患者特别是发生激素无效时要警惕机会性感染，一旦合并C.diff感染和CMV结肠炎，应给予积极的药物治疗。治疗C.diff感染药物有甲硝唑和万古霉素等。治疗MV结肠炎药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等。缓解期的治疗目标：维持临床和内镜的无激素缓解。对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外，应接受维持治疗疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3~5年或长期维持。对硫嘌呤类药物以及IFX维持治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。维持治疗的药物维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。激素不能作为维持治疗药物。氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后的维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量。远段结肠炎以美沙拉