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电子胎心监护新指南解读Electronicfetalheartratemonitoring（EFM）上世纪80年代引入我国以来，目前已经在我国乡镇一级的围保健机构中得到广泛应用；缺乏明确而有操作性的图形解读及后续处理的规范性指导，导致许多不恰当的临床处理和争议，造成一些不良妊娠结局的发生近年来国外多个学术机构发表的胎儿电子胎心监护的指南，综合介绍当前对于电子胎心监护解读及临床处理新进展电子胎心监护及指南体系的发展历史1958年，美国华裔科学家EdwardHon发明了连续胎心率(FHR)描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型:早期减速、变异减速和晚期减速；1966年CaldeyroBarcia首次提出了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念；同年，Hammacher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关；1969年，Hammacher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关。电子胎心监护及指南体系的发展历史1980年FIGO会议上首次发布了关于胎心监护的相关指南；1997年美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)组织专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准；2007年被加拿大妇产科学会(SOGC)采用；2008年NICHD、美国妇产科学会(ACOG)及美国母胎医学学会进一步修订并发布新版。EFM已经普遍应用，经过30余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：可降低新生儿病率和死亡率反对者：剖宫产率大幅度的增加临床上怎么判断？目的正确解读EFM图形明确后续处理规范指导产科医生及助产士合理使用定义：用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetalheartrate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。超声波传送器压力传送器走纸速度3cm/min无宫缩的时候宫压调零内监护预测胎儿宫内的安危判断FHR曲线目的BaselineFHR(BFHR)1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线（BFHR）新指南：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。2、分类：过速（160bpm）、过缓（110bpm)1轻度:100-110bpm重度:100bpm可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症胎心过缓胎心过速轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:200bpm3.FHR过速的临床意义：单独存在胎儿的预后良好，合并有FHR基线变异较差和(或)周期性减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！窘迫：药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等仰卧位低血压胎儿心脏传导因素（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm4、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见100-110bpm——一般无不良后果100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病胎头下降过快BaselineFHRVariability1、定义：1分钟or更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。2、原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率；每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化；所以记录曲线是不规则的（Irregularity）若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。23、分类：短变异长变异（1）短变异：（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效的1min内相邻的1/16min(3.75s)之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况，以ms为单位）4.0ms异常（Dawes等）短变异过小或消失提示中枢兴奋性降低或消失。（2）长变异（LongTermVariability，LTV）：胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波动=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）振幅分类EdwardHon标准：无变异性0-2bpm极小变异3-5bpm一般变异6-10bpm中等变异11-25bpm显著变异25bpm判断：正常6-25bpm基线变异性减少5bpm基线变异性消失0-2bpm基线变异性增加25bpm振幅分类0型(振幅5bpm)I小型(振幅5～7bpm)I型(振幅7～10bpm)Ⅱ型(振幅11～25bpm)Ⅲ型(振幅25bpm)判断：I小～I型、I型、Ⅱ型为基线变异正常0型、0～I型、Ⅲ型为基线变异异常振幅分类静止型：5bpm胎心率近似平直的一条线狭窄型：6-10bpm胎儿在安静状态下，变化较小波浪型：11-25bpm突变型：≥25bpm振幅变化非常大，一般在25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫周期分类即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数Hammacher标准：不活跃2cpm中等2-6cpm正常≥6cpm新指南FHR基线变异分为4型：消失型：缺乏变异小变异：5bpm正常变异：6～25bpm显著变异：25bpm取消了长变异与短变异的概念区别4、基线变异减少或消失的临床意义：主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧）其它：早产（32W，胎儿发育不成熟)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）胎儿睡眠及心动过速孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间胎儿睡眠周期产程中细变异减少或消失：必然伴随着其他图形的出现，LD的出现是胎儿早期缺氧的表现细变异消失+连续迟发减速=剖宫产普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡5、基线变异增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。（相对“细变异”要“粗”）3加速（Acceleration)：周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：早期减速（Earlydeceleration,ED)晚期减速（Latedeceleration,LD)变异减速（Variabledeceleration,VD)粗变异分类1、加速AccelerationFHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续≥2分，10分心动过速：加速时间持续≥10分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法2、减速Deceleration主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速定义：宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关（1）早期减速ED原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大，6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫（2）晚期减速LD定义：FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线（2）晚期减速LD临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期——严重宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重宫缩正常+LD频发+变异消失——严重宫缩正常+LD偶发+宫口开——无大害（3）变异减速定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同16060400可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。“肩”部征608010012018014080（3）变异减速VD原因：主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无效发生率宫缩频率30%有意义发生率75%——窘迫（4）延长减速PD定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟，心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止伴随宫缩的PD是产程中，特别是第二产程中常见图形尾部延长减速：ED，LD，VD均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否则是缺氧的表现融合减速：伴随宫缩的减速（一般是LD）未能在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿宫缩过强与PD：静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生PD，停滴或减缓滴数，PD消失。并非缺氧，人为因素，导致OCT假阳性率增高伴随宫缩的PD终末减速或终末心动过缓：是胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较少的图形。终末减速（terminaldeceleration）：如在数分钟（不超过10分）分娩结束，一般影响不大终末心动过缓（terminalbradycardio）：如减速时间超过10分钟，是胎儿危机的表现，大多是脐带受压所致，处理原则，尽速娩出胎儿（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型，NST常见。（胎动脐带受压）突变型：常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）3、正弦波图形定义：波形连续、反复出现，圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm），持时10分钟以上新指南：增加了正弦波型曲线的描述即指FHR基线呈平滑正弦波摆动其频率固定为2～5／min持续时间20分钟。FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,