内科急腹症的内科急诊思路与诊治策略

内科急腹症的内科急诊思路与诊治策略发表时间：2015-07-06T13:23:29.387Z来源：《医药前沿》2015年第7期供稿作者：郭亮[导读]探讨急诊医生对内科急腹症的急诊诊断及鉴别诊断思路有助于提高内科急腹症急诊诊断水平。郭亮（湖北省浠水县人民医院湖北鄂州436200）【摘要】急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称.其特点是发病急,变化多,进展快,病情重,一旦延误诊断或抢救不及时,就可能给病人带来严重危害可危及生命。【关键词】急腹症；鉴别；诊断【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0380-03急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称.其特点是发病急,变化多,进展快,病情重,一旦延误诊断或抢救不及时,就可能给病人带来严重危害可危及生命。在临床工作中,就急腹症的病因来看,内科疾病约占半数以上,一些原须手术的外科急腹症也可应用非手术治疗而达到治愈的目的.因此,对内科急腹症的救治正越来越被广大急诊工作者所重视。其临床表现酷似外科急腹症，两者容易混淆。探讨急诊医生对内科急腹症的急诊诊断及鉴别诊断思路有助于提高内科急腹症急诊诊断水平。1.内科急腹症的诊断1.1病史内科急腹症的发病一般都有过程，病史询问很重要，要亲自采集病史，让病人自已叙述，包括发病时间，疼痛特点及部位，疼痛转变过程，伴随症状都要全面，同时详细询问个人史，家族史，既往史，用药史等，同时患者的工作生活也要适当了解。1.2伴随症状腹痛伴恶心呕吐，腹胀，食欲差等胃肠道症状时，多考虑急性胃肠炎及消化系统溃疡等，同时也应考虑到心肌梗塞的可能，孟广军等[1]报道24例急性心肌梗塞以腹痛伴有消化道症状为首发症状；腹痛伴发热，畏寒多考虑由炎症疾病引起，如急性胆囊炎，胆管炎等；腹痛伴黄疸者多考虑胆道系统疾病肝脏疾病胰腺等；腹痛伴消化道症状同时皮肤见瘀点或紫癜，应考虑为腹型过敏性紫癜；腹痛剧烈伴面色苍白，出冷汗，烦躁不安，压痛部位不固定，口中有金属味时应考虑铅中毒的可能。1.3体格检查根据询问病史及症状所获得的疾病线索，有计划的进行系统的体格检查。1.3.1全身状况：神志如何，回答问题的能力，面色表情，皮肤情况，有无黄疸、脱水，生命体征是否平稳，就诊时的体位（有无强迫体位），基础疾病体检，心肺脊椎是否正常。1.3.2腹部检查：视诊：腹部外形，腹部软硬度，腹壁皮肤，存不存在腹式呼吸。触诊：手法轻柔，从非疼痛区域开始，最后检查病变部位，触诊时注意面部表情。着重检查腹壁紧张度，压痛反跳痛的部位，范围和程度（急性胰体和胰尾的炎症可在左腰部出现压痛，肺炎、心梗常在肋下或上腹部出现压痛，结核性腹膜炎触诊呈揉面感，腹膜炎可在下腹部出现压痛）。叩诊：注意肝浊音界及移动性浊音。听诊：主要听诊肠鸣音的有无、频率、音调。肠梗阻和便秘史的患者可考虑直肠指检。1.4辅助检查1.4.1实验室检查：血常规、尿常规、电解质、血尿淀粉酶、腹腔穿刺查淀粉酶及涂片等。1.4.2影像学检查：Ｘ线，Ｂ超，CT，MRI，内镜。1.5诊断与鉴别诊断1.5.1常见内科急腹症：A.痉挛性急腹症：胃痉挛：发作性上腹部绞痛，难以忍受，有轻度恶心，腹软无肌紧张。肠痉挛：发作性脐周绞痛，可扪及痉挛肠块按压可减轻症状。B.急性胰腺炎：常有暴饮暴食及饮酒史，疼痛持续剧烈，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，伴恶心呕吐，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。血尿淀粉酶升高，CT示胰腺弥漫肿大，密度不均，周边常有渗出。C.肠梗阻：首发症状为突然腹部剧烈绞痛，腹痛时常伴有恶心呕吐，高位梗阻时呕吐明显，腹胀不明显，低位梗阻时腹胀明显，呕吐少而迟，呕吐物可呈粪样，梗阻发生后肛门停止排便排气，肠鸣音活跃，腹部平片见气液平面。单纯性机械性肠梗阻，不完全性肠梗阻，麻痹性肠梗阻等可采用内科保守治疗，症状无缓解可行手术治疗。D.结核性腹膜炎：少数可表现为急腹症，急性腹痛，开始疼痛部位不定，伴有发热，恶心呕吐。根据结核病史，伴有腹部症状，结核菌素试验阳性，X线等可确诊。1.5.2常见腹外内科急腹症：A.急性心肌梗死或心肌炎：可牵涉上腹痛，腹部体征和病情不符，做心电图即可确诊。B.腹型过敏性紫癜：突发的阵发性腹绞痛，可伴消化道症状，皮肤瘀点或紫癜。依据症状及出血时间凝血时间血小板计数及功能均正常可做出诊断。C.肺炎及胸膜炎：腹痛虽广泛，但无反跳痛，肠蠕动正常，呼吸常加快。D.流行性出血热：多数患者伴有腹痛，腹痛剧烈时腹部有压痛，反跳痛。根据流行病学资料，三大症状，实验室检验可确诊。E.铅中毒：阵发性绞痛或持续性隐痛，以脐周和上下腹常见。口腔检查有金属味，流涎，口腔粘膜变白，牙龈边缘可见蓝色铅线等，实验室检查可确诊。F.带状疱疹：腹部剧痛，多数伴有消化道症状，根据簇集性水疱，带状排列，单侧分布伴有明显神经痛等临床表现可确诊。G.破伤风：腹肌阵发性痉挛，出现腹痛，根据体检症状牙关紧闭，颈项强直，不自主腹肌，腰背肌阵发性痉挛有不同程度的外伤史可诊断。对于腹外内科急腹症临床上很容易误诊，孟广军等[1]报道24例以急性腹痛为首发表现的急性心肌梗死，误诊为急性胰腺炎，急性胃肠炎，急性胆囊炎，胆石症，急性阑尾炎；王宏地等[2]报道46例以急性腹痛为首发表现的带状疱疹，误诊为急性胃肠炎急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎，溃疡病等。刘吉勇等[3]报道2例铅中毒均以腹痛为首发表现，误诊为急性胰腺炎和肠梗阻；同时报道7例流行性出血热均以急性腹痛为首发症状，腹部均有压痛反跳痛，误诊为急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎。周志莲等[4]报道4例以急性腹痛为首发症状的破伤风误诊为腹腔脏器的器质性病变。2.内科急腹症的治疗2.1明确病因，对症治疗，病因明确后如为腹外疾病，积极治疗腹外疾病。2.2休息，取半卧位，密切观察生命体征的变化。2.3禁食，胃肠减压。2.4补液，维持水电解质平衡。2.5危重者应进行重症监护，同时监测生命体征及肝肾功能，随时调整用药。3.诊治策略分析3.1思想上高度重视内科急腹症病因复杂，临床表现多样，症状体征不典型，临床上容易误诊。作为临床医生应提高对腹外疾病或全身疾病所致的内科急腹症的认识，从而减少误诊误治。3.2病史询问要详细病史询问很重要，包括发病时间、特点、伴随症状、个人史、用药史、既往史等，我们要抓住主要方面又要注意容易忽略的地方，不要错过任何有价值的线索。3.3体格检查要仔细往往我们碰到的急腹症患者都被其剧烈的腹痛所引导，腹部检查很仔细，其它部位的检查有可能忽略或没有认真去做，这样导致有助于诊断的信息在第一时间就失去了，等到效果不佳或考虑到某种疾病时才想到去仔细检查。3.4辅助检查不能少常规实验室检查都要做，心电图、Ｂ超、胸腹部透视等视情况尽量做，对不同职业人群、不同年龄人群加做必要的针对性检查可帮助疾病做出诊断。3.5治疗要兼顾全局在解除疾病痛苦时要先明确病因，无法明确病因时，止痛治疗不能过于积极，一味的止痛会贻误病情，从而错过最佳的诊断时机。急腹症的临床诊疗思路是依靠详细的病史、全面的体征，结合常规辅助检查和针对性的特殊检查，从而确定出病因的种类，再按相应种类中的疾病特点制定出临床诊断，尽量避免误诊的发生。【参考文献】[1]孟广军，程景林．首发腹痛的急性心肌梗死24例误诊分析[J]．临床误诊误治，2000，10：355.[2]王宏地，蔡维国．带状疱疹误诊为急性腹痛46例分析[J]．中国误诊学杂志，2005，5(11)：2030-2031.[3]刘吉勇，杨崇美，张安忠等．以腹痛为首发症状的疾病36例误诊分析[J]．医师进修杂志(内科版)，2004，3(3)：60-61.[4]周志莲．李华.腹型破伤风4例误诊分析［J］．中国医师杂志，1999，03：50-51.