基层医院进修医师胃肠镜教学初探

龙源期刊网基层医院进修医师胃肠镜教学初探作者：蒋益,林李淼,邵晓晓,胡定元来源：《教育教学论坛·上旬》2012年第02期摘要：基层医院规模小，从事胃肠镜检查的医师少，但胃肠镜检查在基层医院的需求越来越大，这对基层医院内镜医师提出了更高的要求。我院在基层医院进修医师胃肠镜教学中，采用专人带教，众人帮扶；阶段学习，分解教学；建立档案，定期联系的方法，并自制了两种简易内镜操作辅助工具，使进修医师获得了较好的培训，回去后能独立开展工作。关键词：基层医院；胃镜；胃肠镜；教学；内镜模型中图分类号：G642.4文献标识码：A文章编号：1674-9324（2012）02-0205-03我国自20世纪70年代初期引进纤维内镜以后，消化内镜在全国大、中型医院迅速开展，现已普及到基层医院，几乎成为消化专科的常规诊断工具[1]。目前胃肠镜检查在基层医院的需求越来越大，因此，对基层医院相关科室医生的消化内镜进行系统的规范化培训是必不可少的。本院消化内镜中心作为临床医师消化内镜培训基地，近年来承担了数十名基层医院胃肠镜医师的进修学习。通过教学研究和实地检验相结合，我们探索了一系列有助于提高培训效果，使受训医师尽快取得胃肠镜诊断和治疗技能。首先，在培训中采用专人带教，众人帮扶的措施。其次，通过阶段学习，分解教学，使学员可以逐步掌握相应技能，回去后能顺利开展工作。再次，建立学员培养档案，定期与他们联系，通过反馈了解培训效果，并帮助他们解决在实际工作中遇到的问题。同时我们在教学研究中自制了几种简易内镜操作辅助工具，使进修医师获得了较好的培训，也积累了一定的经验。一、生源与教学要求分析进修医师中绝大多数为初学者，所处基层医院规模普遍较小，辐射的范围往往为一个或几个乡镇，而胃肠镜，至少胃镜检查仍是一个必备项目，在开展临床工作中必不可少。由于规模实力的限制，基层医院所配置的内镜设备少，胃肠镜医师也较少，甚至只有一个，需要独自操作，诊断，甚至独自治疗，没有同事可以互相帮助，此外，部分进修医生急于学习胃肠镜操作技术而不重视理论知识。鉴于此，一方面，基层医院的胃肠镜进修医师的培养应更注重其全面性，除操作和诊断以外，还必须全面熟悉消化内镜的专业性能、消毒和保养方法，掌握术前准备情况、消化内镜检查技术及方法，消化内镜检查适应症、禁忌症及患者危重程度的判定，并发症的处理方法，活检技术及方法，各种疾病的诊断标准等等[2]，带教医生采用“以问题为中心”教学法（Problem-basedlearning，PBL）[3]，强化进修医生的胃肠镜理论知识，取得较好效果。另一方面，在培训末期，当进修医生已基本具备完整临床操作能力时，在带教老师挑选合适的患者、优先保证患者的安全、尽可能避免失败的风险的前提下，带教老师只是密切观察，龙源期刊网不急于提供指导，避免代替操作，充分发挥受训者的主动性，培养进修医生自我解决实际问题的能力，即“袖手旁观教学”[4]，但在可能出现不规范手法，甚至危险动作的苗头时提前终止，且操作时间不能太久，以免引起患者不舒适。二、教学措施分析为使教学取得满意的效果，本中心主要采取以下三种教学措施：1.专人带教，众人帮扶。中国几千年来采用的师傅带徒弟的模式同样适用于内镜教学。胃肠镜进修医师的学习是一个系统的过程，需要带教老师全面了解其每个阶段的学习进度和掌握程度。专人带教能在进修期间对进修医师进行一对一教学，可以更好地掌握进修医师的情况，知道其优缺点，了解其在每个学习阶段的薄弱环节，因材施教，针对性地进行教学。胃肠镜操作、诊断及治疗的细节要点众多，专人带教能系统的进行教学，只有教得全面，进修医师才能学得全面。在进修医师学习的同时，对带教老师自身的能力、知识全面性也是一个很好的促进。每个带教老师都有其长处和特点，我们在专人带教的基础上，同时采用众人帮扶的方法。一方面要求进修医师多看其他老师的操作，多问多听其他老师的见解，另一方面，安排他人定期点评，让其他高年资的医师定期观察考核进修医师的学习进度和掌握情况，半月到一月一次，这样更有助于进修医师的成长，也有助于带教老师教学方法的改进。我消化内镜中心有短期几个月固定在内镜中心工作的医师和每周定时工作的医师两种，我们安排前者进行专人带教，同时每周安排一天时间让进修医生跟其他老师学习，顾及了带教老师的专人和多人两个方面。当然，带教老师的责任心、耐心和细心是很重要的，进修医师的成长离不开带教老师的严格要求和悉心指导，毫无保留地传授内镜操作要领，指导其诊断要点，努力使进修医师在进修结束时能成为合格的胃肠镜医师[5]。在进修医师带教中，学员时刻注意医疗安全，这一点对操作带教的三方，老师、学生和患者都非常重要。带教老师要及时发现终止不规范的操作手法，及时接替操作。特别是在进修医师能独立完成实践操作的阶段，要放手而不放眼，时刻注意，在可能出现不规范手法，甚至危险动作的苗头时提前终止，这对三方都有利。2.阶段学习，分解教学。胃肠镜学习是一个复杂的过程，不可能一蹴而就，需要分阶段逐步进行[6]。一般胃镜或肠镜的单项进修多安排三或四个月，四个月为最多。四个月中，第一个月以各种相关基础知识为主，第二个月以分解实践操作为主，第三个月初步完整操作为主，第四个月以熟练完整操作为主。第一个月了解内镜中心的工作流程，消化道解剖及局部解剖知识，内镜主机和镜子的性能以及保养维护，熟悉内镜的清洗消毒过程，内镜诊断治疗知识的教学，内镜诊断报告的书写，模拟操作，观摩带教老师的操作等。安排定期授课，讲授上述知识。第二个月的实践分解操作，按内镜的标准操作过程逐步指导，较为熟练的掌握后再进入下一动作。第三个月以操作的连贯和协调为重点，同时注重诊断的准确性。第四个月以熟练操作过程为重点，适当指导注射止血等基本治疗技术，同时查缺补漏，使进修医师回去后能顺利开展工作。在后三个月不定期授课，根据进修医师的情况有针对性地授课。胃肠镜的操作技术是一个连续过程，但多数进修医师没有相应基础，短时间内难以全面掌握整个过程，尤其是在初级阶段，我们在初级阶段的教学上采用动作分解教学的方式。在第一个月的观摩操作中，我们对胃肠镜操作动作进行分解，逐步讲解每个分解动作，要求进修医师按分解动作逐步重点观龙源期刊网察，比如每天重点观察一两个动作，同时带教老师多次重复讲解，加深理解。同样在第二个月的实践分解操作中，逐个动作地进行指导学习，在较为熟练后再进入下一动作。内镜操作的起步阶段是不容易的，分解教学所分解的动作都是关键的动作，也是比较难的地方，这样有助于进修医师打下扎实的基础，在后两个月的完整操作时能快速的进入角色。扎实的胃肠镜理论知识是实践操作的重要前提，带教医生采用“以问题为中心”教学法不失时机地将消化道解剖、胃肠镜适应症、禁忌症、并发症及其处理等理论知识以问题的形式提出，同时结合自己的临床经验和对胃肠镜的独到见解与进修医生分享，如重现自己曾经遇到的操作困难，假设进修医生碰到类似问题该怎么办。这种教学方法取得了不错的效果。值得一提的是，消化道解剖结构及周围局部解剖结构是胃肠镜操作诊断的基础[7]，对解剖结构的理解和掌握一定程度上影响到医师内镜技术水平。充分认识解剖结构，不仅能对病变部位进行定位，更有利于熟练掌握胃肠镜的操作手法，提高对疾病的认识。还能减轻患者的痛苦，减少并发症的发生。我内镜中心采用简易的材料制作内镜操作辅助工具，用以熟悉内镜的性能，内镜调节钮的使用，进境退镜的手法和左右手操作协调性的培养。我们制作的简易工具有以下2种：a.较大纸盒，多方位打直径约1.5~2cm的孔，从一孔进后，要求从不同的孔出；b.选用直径约1.5~2cm的塑料水管，长度约40~50cm，一端结扎一个长而不宽、可以变形设置转弯的塑料袋，部分充水，放在水盆内，从而简单模拟胃肠道。带教老师可扶住塑料水管，草拟胃肠道模型，让进修医师进行操作。简易模型材料易得，几无成本，对进修医师的初步学习有一定的帮助。内镜的操作很注重左右手协调性，开始阶段困难的恰恰是这一点，在消化腔道的转弯、狭窄等处尤为明显。在分解实践操作和初步完整操作阶段，带教老师可以手把手的辅助进修医师进行操作，让进修医师体会动作的顺序和左右手的协调。手把手的操作在单人肠镜操作术更为有效。后期完整操作阶段可在进修医师操作遇到困难时进行手把手教学，可以让进修医师体会如何摆脱困境，解决难题。在培训末期，当进修医生已基本具备完整临床操作能力时，在带教老师挑选合适的患者，优先保证患者的安全，尽可能避免失败的风险的前提下，带教老师只是密切观察，不提供指导，避免代替操作，这样可以充分发挥受训者的主动性，培养进修医生自我解决实际问题的能力，即“袖手旁观教学”，但在可能出现不规范手法，甚至危险动作的苗头时提前终止，且操作时间不能太久，以免引起患者不舒适。3.建立档案，定期联系。胃肠镜培训的评估、反馈与定期联系是不可缺少的重要环节。培训过程中，即时评估受训者的理论水平和操作技能，同时鼓励受训者积极反馈，一起解决培训过程中遇到的问题，并调整培训方案，做到因材施教。例如，“轴保持短缩法”肠镜插入操作时，根据短缩时的部位从初学者到高级者将此插入法划分为四级水平[8]，带教老师每隔一个阶段对进修医生进行上述操作技能的评估，同时考核其理论水平。在培训过程中建立每位进修医师的档案，并定期联系，了解其回到单位后开展工作工作情况，对他们在工作中碰到的实际问题进行指导，提出相应的建议。建立档案，定期联系可以及时巩固学员学习的技能、及时纠正错误和偏差，通过反馈也可以对培训效果进行检验，而且学员反馈的信息越多越及时，我们进行指导也越深入，培训效果也就越好。因此我们在进修医师结业后尽量多接触，增强相互之间的联系和交流。龙源期刊网内镜操作是一个有难度的操作，需要操作医师的细心、耐心和爱心。一个优秀的胃肠镜医师应该做到手到、眼到、心到的三到，这是对医生的要求，也是对病人的负责。同时我们教育学员要具备爱心，工作中要细心，多从病人的角度换位思考，不断改进操作的动作，减少病人的痛苦。我们在实际培训工作中探索的专人带教、众人帮扶，阶段学习、分解教学，建立档案、定期联系的方法取得了良好的培训效果。但是基层医院胃肠镜进修医师的教学不等同于中大型医院胃肠镜医师的培养，有其特殊之处，我们的工作是一个探讨，还有待以后的工作进一步补充改进。参考文献：[1]李益农，陆星华.消化内镜学[M].第2版.北京：科学出版社，2004.[2]于中麟.消化内镜医师的培养进修教育的思考[J].中华消化内镜杂志，2005，22（5）：295-295.[3]AzerSA.Problem-basedlearning：Wherearewenow?Guidesupplement36.1-viewpoint[J].MedTeach，2011，33（3）：121-122.[4]李兆申，宛新建，刘枫.消化内镜的质量控制[M].上海：上海科学技术出版社，2009：183-190.[5]彭健，张阳德，唐静波.内镜规范化教学探讨[J].中国现代医学杂志，2007，17（19）：2412-2414.[6]王静，黄穗平.消化内镜规范化教学的临床实践[J].医学教育探索，2009，8（2）：186-188.[7]柏健鹰，王沂芹，郭红.结合解剖知识带教消化道电子内窥镜的体会[J].局解手术学杂志，2007，16（5）：297.[8]工藤進英.结肠镜插入法[M].東京：医学書院，1997：1-2.作者简介：蒋益（1969-），男，博士，硕士研究生导师，温州医学院附属第二医院消化内科，副主任医师，主要研究方向：炎症性肠病的发病机制。