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膝关节镜的治疗和护理骨科2012.07目录概述术前护理禁忌症适应证目录并发症的观察及护理术后护理健康教育一、概述•膝关节镜手术是关节镜微创外科的重要组部分，也是最早应用、较为成熟的骨科与运动创伤外科手术技术。二、膝关节镜的手术适应症适1.半月板或盘状软骨损伤退变的全切除、次全切、部分切除、缝合和盘状软骨成形。2.各种不同类型滑膜炎，包括内风湿性关节炎等滑膜病变的滑膜活检和滑膜切除。3.化脓性关节炎的关节清创与冲洗引流。4.膝关节结核的病灶清除。5.滑膜皱劈综合征镜下皱劈切除。应6.增生肥厚的脂肪垫切除。7.滑膜软骨瘤病及其他原因引起的关节内游离体或关节内异物摘除。8.骨关节的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮、钻孔成形术。9.剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与固定。症10.交叉韧带损伤后的修复或重建手术。11.因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术。12.膝关节痛风的结晶体清除。三、禁忌症局部感染禁忌症关节活动明显受限凝血机制异常者四、膝关节镜的术前护理一般准备•术前评估患者的全身情况，如有异常告知医生及时处理。•完善术前各项检查，确保手术按时执行。术前密切观察各项生命体征，女患者要注意是否在月经期。•。•术前应知道患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，利于增强患者身体抵抗力，应协助完成各项生活护理。患者术前均有关节肿痛，入院后要患者卧床休息，尽量减少膝关节负重活动，充分使膝关节休息，以使肿胀消退，取得更好的手术效果。住院即开始指导患者进行股四头肌功能锻炼，以增强肌力。为患者进行详细的健康指导，告知微创手术的优点，并列举成功的案例，树立患者战胜疾病的信心。心理护理肢体护理皮肤护理（1）关节镜手术对手术区皮肤要求比较严格，皮肤如有破损、疖肿、毛囊炎等均不能手术。为保证手术顺利进行，预防术后感染发生，术前做好皮肤保护极为重要。（2）告知患者避免抓伤、碰伤患肢，如出现皮肤瘙痒、红肿等现象应立即通知医生给予处理。五、膝关节镜的术后护理1.一般护理（1）患者手术完回房间后，要给予患者很好的安慰，合理安排患者的搬运并安全将患者抬至病床，过程中要做好患者的保暖并注意保护患者的隐私，同时特别注意保护各种管道防止脱落。（2）按麻醉术后护理常规要求，去枕平卧6小时。（3）交代术后可能出现的不适和处理方法，以及饮食、用药、锻炼、疼痛等注意事项。（4）术后及时向手术医生了解术中情况，询问手术医生有无特别观察内容，手术是否顺利及止血带使用时间等。（5）密切观察麻醉反应、生命体征变化、患肢足趾活动及疼痛和伤口出血情况，发现异常情况，及时通知医生给予对症处理。目的是清除皮肤上的微生物、减少感染、暴露手术区域，备皮时，注意不要刮破皮肤。。手术前一日晚12点开始、禁食、禁水到手术后6小时。保证患者良好的睡眠。术前特殊练习术前注意事项备皮术前准备术后6-24小时患者不能下地，应教会患者如何使用便器，在床上排尿，以防止术后因体位改变引起的排尿困难、尿潴留等情况的发生。饮食护理（2）术后第二天待胃肠功能完全恢复后普食，鼓励多食粗纤维、易消化饮食，禁食辛辣刺激的食物，防止便秘和泌尿系感染。（1）术后6h内禁食，麻醉清醒后可进食清淡、易消化的饮食，不要进食豆类、奶类及过甜食物，以免引起胀气。患肢护理患肢血运观察伤口处理患肢用软枕抬高15-30°，外展10-20°中立位，关节适当屈曲，可使膝关节处于松弛状态，利于血液回流，以减轻术后切口疼痛及患肢肿胀。术后患肢予弹力绷带加压包扎，松紧要适宜，过松易引起关节腔积血、积液，过紧影响末梢血运循环，加压包扎期间应密切观察患肢血运、皮肤温度、神经感觉、踝及足趾活动情况、末梢循环的充盈度及足背动脉搏动情况术后膝关节均用大棉垫或弹力绷带加压包扎，术后严密观察伤口敷料有无渗血情况，若渗血较多，及时通知医生更换敷料，并注意观察膝关节肿、疼痛、周围皮肤颜色。可行局部冷敷，以减轻水肿程度，防止进一步渗血，减轻疼痛。疼痛的护理：术后8-24小时内，患肢有轻度疼痛，一般不需要镇痛剂，在观察和处理疼痛时，一定要弄清楚疼痛原因，不可盲目给予镇痛剂根据疼痛的部位、程度和时间，首先排除是否为发症所致。个别患者对膝部加压包扎引起的不适会诉说疼痛，对此应做好耐心的解释工作。六、并发症的观察及护理血栓性静脉炎骨筋膜间隔综合征关节内血肿感染并发症六、并发症的观察及护理关节镜受术中需大量的关节冲洗液冲洗，有时关节冲洗液会外渗造成小腿严重肿胀，导致间隔综合征，引起血管、神经症状。患者主诉小腿肿胀和疼痛应打开伤口观察，了解包扎是否过紧。嘱患者抬高患肢，利于水肿消退。如怀疑发生间隔综合征应及时告知医生给予处理，避免严重后果发生。骨筋膜间隔综合征2是最常见的并发症，发生率为5%-42%。常见于双侧支持带松解和外侧半月板全切除术后。所以术后患肢采用加压包扎，同时密切观察患肢肿胀、疼痛肢体关节活动情况，保持引流通畅。若术后5-6小时内出现剧烈疼痛，患肢不能抬起，多为关节积血所致。应通知医生在无菌条件下行关节穿刺抽液，再行加压包扎，患肢抬高休息3-5天，减少活动。关节内血肿13在关节镜手术中使用止血带和大腿固定器会增加该并发症的发生。早起症状轻微，不易引起注意，随着病情发展，牵拉腓肠肌会有明显疼痛，小腿三头肌压痛，严重时有下肢肿胀情况。超声检查对诊断有帮助。指导患者每日主动或被动地进行足趾的伸屈活动及患肢的肌肉收缩运动，促进静脉血的回流，防止静脉炎的发生。血栓性静脉炎术后感染不常见，但膝关节是全身最大的滑膜关节，一旦感染就难以控制。术前皮肤常规消毒并保证其完整，对任何有膝部破损、皮疹、炎症均先进行治疗；遵医嘱围手术期应用抗生素；有留置引流管者加强引流管护理；严格无菌操作，保持创口敷料清洁干燥；严密观察创口局部有无红肿、热痛及体温变化等。4感染七、健康教育（一）功能锻炼1.膝关节主动锻炼：术后当天行股四头肌等长收缩，以增强肌力，防止肌肉萎缩；术后一天开始直腿抬高练习，以增强股四头肌的肌力，利于增强患膝的稳定性；术后第三天，膝关节疼痛缓解后开始终末伸膝练习，增强股内侧肌肌力，方法为患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°然后使足跟抬离床面直至患膝伸直，保持5-10秒，放下肢体，放松肌肉。2.个体化康复指导（1）半月板术后：半月板术后当天即开始股四头肌等长收缩。半月板游离缘部分切除的病例，可允许早起活动及部分负重。半月板较复杂的术式，术后3-5天可借助拐杖下地行走，活动量应控制在2次/天，10-15分钟/次；术后6-8周可根据患者耐受情况进行独立行走、奔跑等。（2）软骨成形术：手术后早期的CPM机锻炼有利于促使纤维软骨修复，利于增加活动范围（3）滑膜清理术后：单纯的滑膜清理术因未涉及关节内的软骨、半月板组织，故原则上负重行走不必有所限制。但滑膜清理术后组织充血及关节积血、肿胀，常影响早起的关节活动，可采取的措施包括术后冰袋冰敷、加压包扎、患者抬高。（4）前交叉韧带重建术后：术后第一天指导患者开始股四头肌等长收缩，24-48小时内拔除引流管。3-5天开始0°、30°、60°的被动活动。一周内避免负重，第二周部分负重，第三周全负重并可弃拐，屈膝达90°，第四周屈膝超过90°，第5-6周屈膝达120°，第8周屈伸活动应至正常。（5）后交叉韧带重建术：后交叉韧带联合后外侧重建术后3周内屈膝30°固定，3周以后逐渐加强关节伸屈活动。早起应尽量避免膝关节的大幅度运动和负重以保证移植物的初始愈合，可立刻开始股四头肌的锻炼以避免大腿肌肉萎缩。股四头肌功能锻膝关节屈曲锻炼膝关节屈曲锻炼