肝功能指标的评价和应用(2009)

肝功能指标的评价与应用转氨酶=“肝功能”？今日主题肝功能指标评价肝胆疾病辅助药物的选择易善复简介Part1肝脏功能指标肝脏合成功能白蛋白凝血因子胆碱酯酶肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级肝脏功能和损害指标基本功能合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)免疫：γ球蛋白(肝巨细胞)Markers肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5‘-核苷酸酶,胆固醇,等肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1自身免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM合成功能1—白蛋白(Albumin)总量：可交换白蛋白500g–血管内40%,血管外池60%–血清水平反映合成、降解、容积分布来源：肝脏是唯一合成场所去向：半寿期20天–自然降解：每天降解4%左右–胃肠道丢失1g/d血浆白蛋白降低：–摄入不足–合成障碍：酒精肝、蛋白营养不良、慢肝时合成功能下调–丢失或者消耗增加水平降低+不易恢复者：预后不良–不能反映急性肝病时的合成功能抑制蛋白合成–外源性白蛋白：可以抑制肝脏的蛋白合成–γ-球蛋白血浆渗透压白蛋白合成白蛋白(Albumin)：评价合成功能2—凝血因子肝脏合成:I(纤维蛋白原),II(凝血酶原),IV,V,VI,VII肝功异常:–VII：半寿期短,是判断肝脏损害程度和预后最有用的标志物–Fig降低–PT延长,APTT延长或正常•PT延长，VitK无法纠正---肝功差对照PT-8.7•PTA=x100%病人PT-8.7–在暴发性肝功能衰竭：PT是一项非常重要的、早期诊断指标合成功能3—胆碱酯酶胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶主要由肝脏合成–血清测定的ChE绝大多数由肝脏合成下降程度与白蛋白平行–是肝脏储备功能的一个重要指标–可以反映急性肝功能损害CheALBALTCheALBALT肝脏合成功能肝脏排泄功能胆红素胆汁酸色素排泄肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part1肝脏功能指标排泄功能1--胆红素代谢UC-BilC-Bil排泄功能1—胆红素只有直接(结合)胆红素才能从肾排出–正常人尿中浓度为0.85umol/L(0.05mg/dl)•早于血胆红素升高–黄疸、尿胆红素阴性---非结合胆红素升高肾功正常:任何黄疸,血清TBIL500umol/L肝功正常：溶贫,血清Tbil≯正常5(85umol/L)非结合胆红素结合胆红素绝食妊娠强烈运动口服避孕药物酒精月经期妊娠雌激素口服避孕药物肾功能不全雌激素蛋白同化激素使胆红素增加的肝外因素间歇新性黄疸、间接胆红素升高为主：经常耗费很多时间、经费作检查病人思想包袱很重间接胆红素升高间歇新性黄疸、间接胆红素升高为主：大部分是Gilbert综合征间接胆红素升高肝功能与肾功能肝功能肾功能影响因素胆红素尿素氮生成率、器官灌注、器官功能胆汁酸肌酐器官功能总胆汁酸池(3-4g,餐后为2倍)胆红素池(300mg/d)–餐后血清胆汁酸•胆囊中胆汁酸进入肠-肝循环•轻度肝功异常者,餐后1-2小时血清浓度升高更明显排泄功能2—胆汁酸胆汁酸升高明显:胆汁酸比胆红素更敏感–各种肝炎–肝外胆道梗阻肝胆疾病:胆汁酸升高,胆红素可正常胆红素升高,胆汁酸正常---非肝胆疾病排泄功能2—胆汁酸磺溴酞钠(BSP)准确性差,过敏反应靛青绿(ICG)–iv后几乎全部被肝脏摄取,以原型从胆汁排泄,不参与肠肝循环–排泄与肝脏血流量有关,因此,其最大价值在于测定肝脏血流量排泄功能3—色素排泄试验肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part1肝脏功能指标代谢功能---定量肝功试验色氨酸耐量试验:90%与白蛋白结合,由色氨酸-2,3-双加氧酶代谢,计算血清游离/总色氨酸安替比林血清清除率:是P450加氧酶基质,口服迅速吸收,不与血清蛋白结合,全部由肝脏排泻。肝功能异常/胆汁淤积,清除率可能降低。14C-氨基比林呼气试验:微粒体氧化酶系统代谢。一般不受胆汁淤积的影响。半乳糖廓清试验:由半乳糖激酶代谢肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part1肝脏功能指标“肝细胞酶”–转氨酶(aminotransferase):ALT、AST–腺苷脱氨酶“胆道酶”–碱性磷酸酶(alkalinephosphatase)–谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltranspeptidase)–5‘-核苷酸酶肝脏酶学“细胞酶”--转氨酶ALT—细胞浆、多局限于肝;AST—肝线粒体10:肯定有肝损害(肝炎,药肝,缺血,淤血)胆道疾病:≯8(少数可超过,但很快恢复)AST/ALT–估计肝损害程度:越大,损害约严重–鉴别肝病:酒精肝多2慢乙肝1时可能有纤维化或肝硬化已经确诊断肝硬化的病人：转氨酶水平可正常单独、持续的转氨酶升高病毒指标阴性没有酗酒脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸润“细胞酶”--转氨酶巨大的AST(macro-AST)AST与免疫球蛋白结合可以持续多年ALT、ADA、CPK正常,可排除肝脏和肌肉病变分布于细胞质的水溶相，分子量小于转氨酶评价：–反映急性肝损害，同转氨酶–急性肝炎恢复期：仍可升高，转氨酶已正常•提示肝细胞残余病损–慢性肝病时：升高的几率大于转氨酶–阻塞性黄疸时，ADA正常“细胞酶”—腺苷脱氨酶(ADA)来源：肝(ALP1,2)、骨(ALP3)、胎盘(ALP4)、肠(ALP5)、肾、红白细胞,等–肝脏：ALP为毛细胆管膜外表面的酶–O型血：血中ALP主要来自肠道–与体重、吸烟频率、身高相关“胆道酶学”--碱性磷酸酶1/3的AP升高是非特异性的ALP升高(4)---胆汁淤积综合征特征性表现–ALP2.5,转氨酶≯8---90%为胆汁淤积–ALP≯2.5,转氨酶8---90%为病毒肝炎升高:怀孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤–对鉴别肝内、外胆汁淤积没有帮助非孕者：AP升高+GGT升高—AP源于肝碱性磷酸酶：评价肾,胰,肝,脾,肠,脑,肺,骨骼肌,心肌2部分:不溶性(与细胞膜结合)可溶性(可测定的)血清GGT主要来自肝脏–90%肝胆疾病GGT升高–比AP敏感“胆道酶学”--GGTGGT(超过21,000名健康人群的调查,Norway)GGT水平与BMI、饮酒量、总胆固醇水平：强烈正相关GGT与血清TG、高密度脂蛋白、血压、止痛药物、距离最近一餐的时间：弱正相关不饮酒、中等肥胖、男性，GGT水平较高：很大可能是肝脏脂肪变性家族性、非特异性GGT增高症肝脏酶学改变—GGT升高GGT疾病1-2急肝,慢肝,酶诱导剂(苯巴比妥等),肝硬化(非活动),局限性良性肝损害,脂肪肝,胰腺炎,DM,心肌损害2-4慢性中重度肝炎,肝硬化(活动),酒精肝炎(脂肪肝),肝淤血,局限性肝损害(良恶性),急性心梗(急性期),急性胰腺炎,不全胆道梗阻5-10肝内淤胆,胆汁性肝硬化,酒精性肝损害,肝癌(原发,继发),肝外胆道梗阻10酒精肝,肝内淤胆,肝外胆汁淤积,原发性肝癌“胆道酶学”—5’-核苷酸酶广泛分布于各组织–血清浓度随年龄而增长(女性尤甚)血清5‘-NT升高，仅限于肝病–肝外梗阻：与ALP平行，梗阻解除后下降比ALP快–肝内淤滞：可能比ALP敏感ALP升高、5’-NT不升高–骨病–正常儿童–整个妊娠期GGT升高、5’-NT正常–婴儿、妊娠期正常、无症状人群中,6%肝脏酶学水平异常正常人群的所有肝脏指标检测结果,5%落在“正常值(normalrange)”范围之外因此一些异常的肝脏指标并不意味着真的有异常!someabnormallivertestsarenottrulyabnormal!肝脏酶学—总体评价PracticalApproachApracticalapproachtoanisolatedelevationofanaminotransferaselevelistorepeatthetest,withfurtherevaluationonlyif2-foldelevationpersists.肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part1肝脏功能指标Child-Pugh肝功能分级指标1分2分3分腹水无少量中等以上血清胆红素(mg/dl)22-33[PBC17～6868～170170]血清白蛋白(g/dl)3.52.8-3.52.8PT(较正常延长秒数)1-34-66肝性脑病无1-2级3-4级A级≤6分B级7～9分C级≥10分1年生存率2年生存率A级100%85%B级80%60%C级45%35%Child-Pugh肝功能分级与生存率肝脏功能和损害指标基本功能合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)免疫：γ球蛋白(肝巨细胞)Markers肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5‘-核苷酸酶,胆固醇,等肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1自身免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM肝功能指标的选择与应用肝脏功能储备–合成指标(Alb、PT、ChE、脂质和脂蛋白)–排泄指标(胆红素、胆汁酸)–Child-Pugh肝细胞损伤–肝，还是肝外–肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主Part2肝胆疾病辅助药物药物是双韧剑–保肝/护肝是相对的，损肝是绝对的！–肝功能不全时，尤要重视目前没有报告不良反应的药物–肝太乐–但缺乏循证医学证据肝胆疾病辅助药物增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝–熊去氧胆酸–s-腺甘蛋氨酸(思美泰)–托尼萘酸（加诺）–保胆健素(双羟二丁基乙醚，等)–茴三硫(胆维他)解除胆道痉挛–曲匹布通(舒胆通,三乙氧苯酰丙酸)–羟甲香豆素(胆通)–保胆健素(双羟二丁基乙醚，等)注意:重度黄疸、完全性胆道梗阻慎用。利胆药物肝性脑病的药物促进氨的代谢和清除–鸟氨酸门冬氨酸/鸟氨酸-α-酮戊二酸/精氨酸–谷氨酸/谷氨酸钠/谷氨酸钾–氨酪酸(GABA)–乳果糖改善氨基酸代谢紊乱、抑制假性神经递质–支链氨基酸γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合受体–氟马西尼(flumazenil)其他–阿片受体拮抗剂：纳络酮、纳曲酮–L-肉碱倾向于改善细胞代谢的药物–门冬氨酸钾镁倾向于降酶的药物–五味子提取物：联苯双酯、健肝灵–甘草提取物：甘草酸单铵、甘草酸二氨–水飞蓟果实提取物：水飞蓟(益肝灵)–山豆跟提取物：肝炎灵–齐墩果酸促进肝细胞再生–促肝细胞生长素肝炎辅助药物1提供载体,协助解毒–葡醛内酯(肝太乐)–提供巯基:•谷光甘肽/还原型谷胱甘肽、硫普罗宁–提供甲基、巯基：s-腺甘蛋氨酸(思美泰)保护肝细胞膜–易善复(肝得健)肝炎辅助药物2易善复改善肝细胞内的脂质堆积–减少肠胆固醇吸收–促进胆固醇的排泄改善脂肪肝伴血脂异常–改善肝脏脂质代谢修复受损的肝细胞延缓肝纤维化进程安全性耐受性良好急性或慢性肝炎肝硬化肝性昏迷肝中毒症脂肪肝/胆汁瘀积小结肝功能指标多、而复杂–需要认真判别、合理对待肝病辅助药物的选择–具有针对性–注意“保肝药物”的肝毒性Thanks！