分类监督综合评价项目附表

二级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称医院类型综合□专科□分级三级□二级□综合评价结果优秀□合格□重点监督□项目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（9分）1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织2是2；不齐全1；否02.建立传染病疫情报告制度1是1；否03.建立预检、分诊制度1是1；否04.建立生物安全管理等相关制度1是1；否05.建立消毒隔离组织、制度1是1；否06.建立医疗废物处置等制度及应急预案1是1；否07.开展综合评价自查2是2，否08.本年度未发生擅自进行群体性预防接种是为合格；否9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌是为合格；否10.未发现重复使用一次性使用医疗器具是为合格；否11.经批准或在经指定的专业实验室从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动是为合格；否预防接种管理*（9分）1.经卫生计生行政部门指定☆是为合格；否☆2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格1是1；否03.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录1是1；不齐全0.5；否04.公示第一类疫苗的品种和接种方法1是1；未更新0.5否05.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况1是1；否06.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录1是1；不齐全0.5；否07.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应1是1；否08.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录1是1；否09.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗1是1；否010.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况1是1；否0法定传染病疫情报告（12分）1.专人负责疫情报告2是2；否02.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通2是2；否03.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情☆是为合格；否☆4.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求2是2；不齐全1；否05.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录2是2；不齐全1；否06.开展疫情报告管理自查2是2；否07.门诊日志、住院登记内容齐全2是2；不齐全1；否0传染病疫情控制（15分）1.落实预检、分诊工作制度2是2；否02.设置感染性疾病科或传染病分诊点2是2；否03.感染性疾病科或传染病分诊点设置规范3是3；欠规范1；否04.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；不规范1否05.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗☆是为合格；否☆6.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录3是3；不齐全1；否07.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物3是3；不规范1；否0消毒隔离制度执行情况（20分）1.消毒隔离知识培训2是2；资料不全1；否02.消毒产品进货检查验收2是2；不齐全1；否03.随机抽查下列重点科室中的2个科室，检查消毒隔离制度执行情况16一个科室8分重点科室血液透析治疗室（中心）*1.建筑布局及工作流程符合规定1是1；不规范0.5；否02.定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测1是1；不规范0.5；否03.开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否04.定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测1是1；否05.有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间(区)，有专用透析机1是1；否06.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆7.规范使用消毒产品1是1；否08.每次透析结束应消毒、灭菌并记录1是1；不齐全0.5；否09.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用1是1；不规范0.5；否0内镜诊疗室（中心）*1.内镜清洗消毒与内镜的诊疗工作区域分开1是1；否02.不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行1是1；否03.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行1是1；否04.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应1是1；否05.接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒☆是为合格；否☆6.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。1是1；否07.有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否08.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否09.规范使用消毒产品1是1；否0口腔科（治疗中心）*1.设有独立的器械处理区1是1；否02.回收清洗区与保养包装与灭菌区设有物理屏障1是1；否03.器械清洗、消毒、灭菌及存放符合要求1是1；不规范0.5；否04.灭菌包有标识标注有物品名称、包装者、灭菌批次、灭菌日期及失效限期等1是1；否05.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆6.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1；不齐全0.5；否07.有消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否08.规范使用消毒产品1是1；否09.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否0消毒供应（室）中心*1.建筑布局及工作流程符合规定1是1；不规范0.5；否02.建立岗位职责、操作规程以及应急预案0.5是0.5；否03.清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求1是1；否04.个人防护用品配备符合要求0.5是0.5；否05.器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求1是1；不规范0.5；否06.有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否0*7.外来医疗器械与植入物管理符合要求1是1；否08.开展消毒与灭菌效果检测☆是为合格；否☆9.规范使用消毒产品1是1；否010.消毒、灭菌物品存放符合要求1是1；否0注射室（输液室、治疗1.诊疗区域内分区明确、洁污分开1是1；否02.配备手卫生设施1是1；否03.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆5.抽出的药液、配好的静脉输注用无菌液体注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时1是1；否06.打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时1是1；否0室、采血室）*7.有空气、物表等消毒工作记录1是1；不齐全0.5；否08.碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用1是1；否09.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否0感染性疾病科*1.标识明确，相对独立，通风良好1是1；否02.布局流程合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚1是1；否03.功能间设置齐全1是1；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆5.配备必要的个人防护用品1是1；否06.对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措施1是1；否07.有被传染病病原体污染的场所、物品、污水进行消毒记录1是1；不齐全0.5；否08.规范使用消毒产品1是1；否09.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否0手术室*1.布局合理、洁污分开、分区明确、标识清楚，符合功能流程，医患双通道1是1；否02.配置消毒、灭菌设施和手卫生设施1是1；否0*3.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合要求1是1；不规范0.5；否04.手术室无菌物品保存符合要求1是1；否05.工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕，对手术间进行清洁消毒处理1是1；否05.个人防护用品配备和使用符合要求1是1；否07.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆8.规范使用消毒产品1是1；否09.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否0新生儿室*1.建筑布局符合有关规定，洁污分开，功能流程合理1是1；否02.每个房间内至少设置1套非手触洗手设施、干手设施或干手物品1是1；否03.盛放奶瓶的容器、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶、暖箱等器材每日消毒1是1；否04.按制度对地面、物表进行清洁、消毒1是1；否05.暖箱、蓝光箱及雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆6.湿化液采用灭菌水1是1；否07.规范使用消毒产品1是1；否08.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否09.对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿的采取隔离措施并作标识1是1；否0重症监护1.医疗区域、医疗辅助用房区域和污物处理区域等相对独立1是1；否02.配置手卫生设施1是1；否0病房（ICU）*3.每床配备速干手消毒剂1是1；否04.按规定对空气、床单元、便盆、地面等进行清洁消毒1是1；否05.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆是为合格；否☆6.规范使用消毒产品1是1；否07.开展消毒与灭菌效果检测1是1；不齐全0.5；否08.将感染、疑似感染与非感染患者分区安置1是1；否09.探视者进入ICU前后洗手或用速干手消毒剂消毒双手1是1；否0医疗废物处置（15分）1.开展医疗废物处置工作培训1是1；否02.医疗废物分类收集2是2；否03.医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整1是1；否0*4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2；否05.使用专用包装物及容器2是2；不规范1；否0*6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是1；否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求2是2；不规范1；否08.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1；否09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检1是1；不规范0.5；否010.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物1是1；否0▲11.医疗废物交由有资质的机构集中处置（▲：11与12只选一项）☆是为合格；否☆▲12.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理☆是为合格；否☆13.医院污水经消毒处理并开展监测1是1；否0病原微生物实验室生物安全管理*(15分)1.一、二级实验室备案证明☆是为合格；否☆*2.三、四级实验室开展高致病性病原微生物实验活动资格证书☆是为合格；否☆3.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案1是1；不齐全0.5；否04.建立实验档案1是1；不齐全0.5；否05.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区1是1；不规范0.5；否06.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）2是2；不规范1；否07.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设有手卫生设施设备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）2是2；不规范1；否08.从业人员定期培训并考核1是1；不规范0.5；否09.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全1是1；不齐全0.5；否010.菌（毒）种和样本保存条件符合规定1是1；否011.实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理1是1；否012.按规定对空气、物表等消毒处理1是1；不规范0.5；否0*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料1是1；不齐全0.5；否014.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏1是1；记录不全0.5；否0*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施1是1；否0监督抽检*（5分）根据监督工作实际开展1-2项监督抽检。重点抽检1-4类环境空气、物表；医护人员手；高、中、低危险度诊疗器械；血液透析、口腔冲洗等治疗用水和软式内镜终末漂洗用水等的微生物指标检测；使用的消毒剂有效成分含量测定、使用中消毒剂污染菌数检测；清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、小型压力蒸汽灭菌器物理参数检测；低温灭菌器灭菌效果检测（用生物指示物进行）；生物安全柜洁净度测定；紫外线强度测定；医院污水总余氯测定或粪大肠菌群测定（使用非含氯消毒剂消毒的）等。5*环境空气□抽检件数□□合格件数□□抽检项次数□□合格项次数□□5合格5分；1项次不合格0*物体表面□抽检件数