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工业危险废物申报登记表单位名称（盖章）：填报时间：表1工业危险废物产生单位基本情况表单位名称/法人名称单位负责人/法定代表人单位地址工业危险废物产生设施地址所属行业主要产品名称年产量产量单位（1）（2）（3）6．工业危险废物贮存设施数量（个）7．工业危险废物利用设施数量（个）8．工业危险废物处置设施数量（个）9．危险废物转移联单执行情况执行：未执行：10．制定意外事故的防范措施和应急预案情况制定：未制定：11．执行申报登记制度情况执行：未执行：12.工业危险废物提供或委托外单位处理情况提供或委托：未提供或委托：13、联系人：电子邮箱：电话：传真：手机：14、声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名：日期：年月日(单位在此盖章)表2工业危险废物情况表说明：1、申报登记的时间范围：申报年度全年情况。2、申报登记表格表包括工业危险废物产生单位基本情况表（表1）和工业危险废物情况表（表2），一式三份序号危险废物名称危险废物代码产生量（吨/年）产生源：（1、生产工艺过程产生；2、事故过程产生；3、设备检修、清库过程产生等）形态：（1、固态；2、半固态；3、液态；4、气态）危险特性：（1、毒性；2、腐蚀性；3、易燃性；4、反应性；5、感染性）12345自行处置利用情况序号危险废物名称危险废物代码处置利用设施是否经过环境影响评价处置利用设施是否通过“三同时”验收处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他）自行处置量（吨）12提供或委托外单位处置利用情况序号危险废物名称危险废物代码经营单位名称经营许可证号联系人及电话转移时间转移数量（吨）处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他）利用处置数量（吨）123历年累计贮存数量（吨）：其中：在符合《危险废物贮存污染控制标准》设施中的贮存数量（吨）：危险废物管理承诺书商丘市环境保护局梁园分局：我公司认真贯彻执行《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《河南省危险废物规范化管理工作指南》等国家和地方一系列法律、法规、政策和制度，确保危险废物的合理、规范有效的管理，我公司承诺：1、建立健全危险废物污染防治责任制度，制定意外事故的防范措施和应急预案情况，措施明确，责任清晰。2、产生的危险废物全部委托给持危险废物经营许可证的单位从事收集、贮存、利用、处置的活动并签订合同。3、危险废物的产生环节、种类、危害特性、产生量、利用处置方式如实报环保部门备案，及时申报重大改变。4、危废贮存场所符合“三防”（防淋、防渗、防泄漏）要求并按照规定设置危废识别标志，危废包装容器和包装物设置危废标签并按照危险废物特性种类分别存放，且不同类废物间有明显间隔。5、建立健全危险废物贮存、利用、处置台帐，并如实记录危险废物贮存、利用、处置情况。6、每月3日前如实进行危险废物管理情况系统申报。如本公司违背上述承诺，无条件接受环保主管部门的处罚、处理或依法承担法律责任。法人签字：联系电话：承诺单位（盖章）：