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十三、主要手术目的、方法及术后并发症1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。2.手术方法（1）胃大部切除术——最常用的方法1）毕Ⅰ式：胃大部切除+胃十二指肠吻合。2）毕Ⅱ式：胃大部切除+胃空肠吻合+十二指肠残端缝闭。（2）胃迷走N切断术1）常选用高选择性迷走N切断术。2）胃迷走N切断术后常需要附加引流或做幽门成形术，目的是消除胃潴留。3）术式选择：胃溃疡（GU）——首选毕Ⅰ式；十二指肠溃疡（DU）——首选高选择性迷走N切断或毕Ⅱ式。（3）胃大部切除后早期并发症1）术后胃出血——主要为吻合口出血。术后24小时内出血300ml→术中止血不确切；术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。2）胃排空障碍3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，需立即手术修；4）十二指肠残端破裂：BⅡ式术后早期严重并发症，术后5天突然上腹剧疼，WBC↑，腹膜刺激征（+），腹穿抽出胆汁样的液体。需立即手术5）术后梗阻（4）胃大部切除后晚期并发症1）碱性反流性胃炎：吻合口过大见毕Ⅱ式术后。需改空肠Y型吻合术。2）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，2年以上治疗仍未改善症状者，应手术治疗。3）溃疡复发：吻合口溃疡常于术后2年内发病。4）营养并发症：壁细胞切除→内因子减少→B12缺乏→巨幼红细胞性贫血。5）残胃癌：发生于术后5年以上，多为20年左右。6）迷走N切断术后腹泻。十四、消化性溃疡大出血1.出血部位（1）十二指肠溃疡：球后壁-胃十二指肠上A或胰十二指肠上A。（2）胃溃疡：胃小弯-胃左胃右A及其分支。2.临床表现（取决于出血量和速度）：可有休克、血象、呕血、便血等。3.诊断：24小时内急诊胃镜（镜下止血）4.手术治疗（1）胃溃疡——首选毕Ⅰ式（2）十二指肠溃疡——首选毕Ⅱ式5.消化性溃疡大出血的手术指征：（1）出血量大，短期内即出现休克；（2）短期（6～8小时），输血达900ml，仍未好转；或一度好转，但停止输血或速度减慢后又迅速恶化；或24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。（3）不久前曾经发生过类似的大出血。（4）正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生大出血表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。（5）年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。胃癌一、病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前病变4.遗传和基因二、病理1.好发部位：胃窦（58%）2.组织病理学（1）普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。（2）特殊类型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。3.主要转移途径（1）直接蔓延：侵袭至相邻器官（2）淋巴转移（主要途径）→左锁骨上淋巴结（2）血行转移→最常肝（4）种植转移三、临床表现1.主要表现——腹部疼痛+进行性消瘦2.特殊表现（1）贲门胃底癌：可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。（2）幽门附近的胃癌：有幽门梗阻的表现。（3）肿瘤破坏血管：可有消化道出血症状（呕血、黑便等）。（4）腹部持续疼痛：提示肿瘤扩展超出胃壁。四、诊断1.临床表现+病史=初步诊断2.辅助检查（1）胃镜+活检——最可靠的确诊检查（2）X线钡餐检查：为目前诊断胃癌的常用方法。（3）腹部B超：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况。五、治疗——首选手术1.手术治疗（1）来源：金樟教育集团医考事业部