和龙市结核病控制项目培训材料

9～1和龙市结核病控制项目培训材料一、结核病流行现状2000年全省结核病流行病学抽样调查显示，全省的活动性肺结核患病率为368/10万，涂阳患病率为184/10万，活动性肺结核病人8.2万名涂阳病人2.5万例。每年死于结核病者达3000多人。从2001年全国结核病流行病学抽样调查结果来测算，我市有近700人患肺结核病,其中传染性肺结核病患者250人，75％的肺结核病人在15—54岁之间.如不能全面有效地实施现代结核病控制策略控制传染病,每年将有近9千人受到感染、每年死于结核病者达30多名,给社会造成极大负担,严重制约我市经济的发展。二、结核病的最新控制策略世界卫生组织（WHO）为了推行含利福平的高效短化方案，提出了以直接面视下的短程化疗，简称DOTS）为核心，共由五大部分组成的现代结核病控制策略（DOTS）。1.政府对国家结核病控制规划的承诺。2.以显微镜查痰发现涂阳病人为主的方法发现病人。3.实施直接面视下服药的短程化疗；4.坚持规律不间断的主要抗结核药物的供应；5.建立健全有对规划实施工作的监测监控系统。三、现代结核病控制的相关政策（一）免费检查对象在我市常住居民、暂住人口及特殊人群（如大中专学校学生、管教人员和羁押人员）中有咳嗽、咳痰3周或咯血者，到结核病防治就诊的初诊病人。（二）免费检查项目：免费摄胸片1张，免费痰涂片检查1次，3个痰标本；登记治疗管理的病人，免费痰涂片检查（复查）3次，每次2个痰标本。（三）免费治疗对象1)初治涂阳病人（包括有空洞或血行播散型涂阴肺结核病人）可享受两次免费治疗的机会，即初治失败的病人可再享受一次复制化疗方案的免费治疗。2)复治涂阳病人只享受一次免费治疗的机会。3)新发涂阴病人也将给予免费治疗（具体时间未定）。（四）免费治疗范围免费治疗仅限于病人采用《指南》化疗方案治疗的抗结核药物、注射器、注射水等费用，以结防机构免费提供的方式为病人提供免费治疗。病人自购的抗结核药品、其它需用药品或住院治疗的其他费用均不属于免费的范围。四、病人督导管理费的发放卫办疾控发[2005]52号文件《肺结核病报病奖和督导管理费补助办法》的通知分类合计村医乡医市结初阳100元602020复阳120元802020五、结核病的传染源、传染途径和发病（一）传染源1．结核病的病原体是结核杆菌。9～22．结核病的传染原是结核病人。3．只有痰检发现结核杆菌的肺结核病人（涂阳病人）才有传染性。4．涂阳肺结核病人是发现和治疗的主要对象（二）传播途径呼吸道是结核杆菌侵入人体的最主要途径。（三）感染与发病1.结核杆菌侵入人体并生长繁殖或潜伏，即结核杆菌感染。2.是否发病，主要受感染结核杆菌毒力的大小、数量和身体抵抗力高低的影响。3.发生结核病的机率大约为10%。六、分类1.新病人：1）从未因结核病应用过抗结核药物治疗。2）治疗不足1个月，首次在结防所被登记的病人。2.复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后，医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动的结核病人。3.初治1）从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人。2）因结核病应用抗结核药物化疗不足1个月的病人。4.复治：因结核病用抗结核病药物治疗≥1个月的病人。七、肺结核病人的发现1)发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病的最有效措施；2)发现涂阳病人是结核病控制策略之一；3)在保证病人获得较高治愈率的前提下，要加大发现的力度。八、基本概念1．肺结核可疑症状者：指咳嗽、咳痰三周及以上或咯血等症状，有患肺结核病可能的人。2．疑似肺结核病人：肺结核可疑症状者在X线检查或健康体检X线检查时，发现肺部有可疑的结核病变影像，暂时不能定诊的病人。九、肺结核病人分类经X线、痰涂片（培养）、或病理检查，确诊其肺部有结核病变者。根据不同的检查结果可分下列病人：[涂阳性肺结核病人]1)初诊肺结核病人痰涂片2次阳性；2)1次涂阳+1次培阳；3)一次涂阳+胸片有活动性肺结核病变阴影。4)凡具上述三项之一项者，均为涂阳病人。[涂阴肺结核病人]1)痰涂片3次阴性为涂阴；2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3)具有肺结核可疑症状。4)结核菌素（PPD）试验，硬结反应直径≥5mm。5)肺部标本病理诊断为结核性病变。9～31）～2）为主要指征，3）～5）为参考指征。十、肺结核病筛选与发现对象1.筛查对象：咳嗽、咳痰≥3周或有咯血或血痰者。2.发现对象：1)痰涂片阳性肺结核病人。2)痰涂片阴性的活动性肺结核病人。3.发现方式：因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方式。1）因症就诊：指病人因出现可疑症状（咳嗽、咳痰、咯血、发烧、胸痛、盗汗等）后，主动到结核病防治机构就诊而检查发现肺结核病。2）因症推荐：对有结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生组织或介绍结防机构检查，包括集中推荐和日常推荐两种方式。4．发现方法[拍摄胸片]对所有可疑肺结核症状者均拍摄胸片。[痰涂片显微镜检查]胸片检查有异常阴影者都要送痰作涂片显微镜检查。送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份即时痰标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带夜间痰和清晨痰进行检查。在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，要求其到结防机构就诊前留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份即时痰，以方便交通不便病人在就诊时，一次就诊可获三个痰标本[标本要求]医生或痰标本检查人员应告诉需留痰的初诊病人如何留取合格的痰标本，保证其提供痰标本为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。1)即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液。2)清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。3)夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液。十一、结核病的诊断1.涂阳肺结核病人：指痰涂片检查发现抗酸杆菌的肺结核病人。2.涂阴肺结核病人：指痰涂片未发现抗酸杆菌而肺部有活动性病灶的肺结核病人。十二、肺结核病的化学疗法1.结核病的化学疗法是现代结核病控制策略的核心，是防治结核病最有效的措施。2.采用抗结核的化疗，彻底治愈肺结核病人，使其失去传染性，从而减少或消除结核菌的传播，减少感染，减少发病，最终达到控制结核病的目的。[肺结核病的治疗原则]早期：肺结核病的早期,肺泡内炎性浸润渗出充血,有利于药物的渗入,也有利于病变的修复9～4联用：防止耐药的产生适量：即达到治疗剂量又可降低副作用规律：提高治愈率,减少复发率,减少耐药的发生全程：提高治愈率,减少复发率,减少耐药的发生[治疗对象]治疗对象为活动性肺结核病人；痰涂片阳性病人是主要治疗对象；初治涂阳病人是重点治疗对象。[初治涂阳肺结核]从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人；因结核病应用过抗结核药物，化疗不足一个月的病人。[症初治涂阴肺结核病人]X线检查符合下述两种情况的病人：A.胸片显示有明显空洞的活动性肺结核B.粟粒型肺结核[复治涂阳肺结核病人]因结核病用抗结核药物治疗≥1个月的病人。[自费化疗对象]1.活动性复治涂阴病人。2.经项目复治方案治疗失败的排菌病人。[治疗方式]1.采取以不住院为主的方式。优点：1）可以获得住院治疗相同的效果。2）传染性不大于住院治疗。3）乐于接受。4）经济。2.对有合并症或危急重症的肺结核病人，或对抗结核药物过敏/或有严重的毒副反应的病人，可以采取住院的方式，病情缓解出院后，应继续进行项目的治疗管理（住院费用自负）。[药品的种类、剂量、用法]名称简写剂型常规含量项目含量异烟肼H片剂0.1/片0.3/片利福平R胶囊0.15/粒0.3/粒吡嗪酰胺Z片剂0.25/片0.5/片乙胺丁醇E片剂0.25/片0.25/片链霉素S针剂0.75/瓶0.75/瓶[主要抗结核药物不良反应]药名主要不良反应INH（异烟肼）肝毒性、末梢神经炎SM（链霉素）听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应、口唇麻木RFP（利福平）肝毒性、胃肠道反应、过敏反应EMB（乙胺丁醇）视力障碍、视野缩小PZA（吡嗪酰胺）肝毒性、胃肠道反应、痛风性关节炎9～5[抗结核药物不良反应的处理原则]1.化疗前要了解病人过敏史、肝肾病史。2.向病人交待抗TB药可能出现的毒、副反应及其处理方法。3.副反应轻微的病人应在医生的观察和指导下继续用药，同时给予对症处理。4.口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，应由县(区)结防所(科)医生决定将空腹顿服药改为晚上睡前服用、饭后服用或分服。5．如反应重，应及时报告乡级医生或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察，停用有不良反应的药物。不得自行任意更改化疗方案。6．如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到市结防所门诊诊治。7.0～14岁儿童式无症状判断能力者，不能服用EMB。[以症状为基础抗TB药副反应处理]副作用可能有关药物处理厌食、恶心、腹痛利福平复查肝功能、睡前药关节痛PZA复查肾功能、APC、皮肤灼热、酒醉感INH维生素B6桔/红色尿、汗RFP向病人解释皮肤搔痒、皮疹RFP、INH、PZA停药、抗过敏耳聋、耳鸣SM.KM等停S.K、用E头晕、眩晕、眼球震颤SM、INH停S.H黄疸INH、RFP、PZA停药.查肝功能呕吐.精神错乱(急肝衰)抗TB药物停药、查肝功能.BT、CT视力受损EMB停EMB休克、紫癜、急性肾衰RFP停RFP、抢救肾功能受损SM等，PZA、EM查肾功能，停有关的[皮肤反应的处理]1、病人出现皮肤搔痒，对症治疗，继续抗痨治疗。2、病人出现皮疹，必须停用所有的抗结核药物，抗过敏、支持、对症治疗。3、病人皮疹严重，合并高烧、转氨酶升高或黄疸，立即停用抗结核药，抗过敏、支持、对症治疗[药物性肝炎的预防和处理]1、治疗前常规作肝功能和HBsAg检查.2、转氨酶增高：25＜转氨酶＜50：加强护肝.复查肝功能.停RFP、PZA。转氨酶＜100：严观.护肝.肝功能，停PZA、RFP、INH。转氨酶＞100：停用抗结核药，严观；护肝、肝功能，住院。3、HBsAg+、年老者：建议不用PZA.RFP[用药后出现下列情况立即停药]过敏性休克、流感症候群、皮疹、紫癜、高热、黄疸、急性肾功能衰竭、精神障碍。※注意：上述反应除轻微皮诊可在严密观察下试用药物，其它反应严禁再试用药物，以免发生更严重甚至不测不应！9～6十三、化疗方案1、初治涂阳2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂阳肺结核及新发涂阴病人伴有空洞或粟粒型肺结核病人，均可采用此方案化疗。强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次全疗程共计90次，均双日用药。2、复治涂阳方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。链霉素按规定必须做皮试！十四、肺结核病人的管理[治疗管理的原则]1、以涂阳病人为管理主要对象；2、对所有涂阳肺结核病人实行医护人员直接面视下的全程督导化疗（DOTS）；3、市级结防人员、乡级防痨医生、村医生分级负责。[管理内容]乡、镇卫生院：1）设专职或兼职防痨医师，负责指导村医生对病人的治疗、管理。2）接到市结防治所确诊肺结核病人的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。3）每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情况，督导村医生对病人实施DOTS。4）在村医生督导化疗有困难的地区，应选择志愿者或病人家庭成员进行培训，实施督导。[村医及企事业单位医务室的医护人员]1、是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。2、病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。3、一旦发现病人出现副反应或中断服药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。4、组织、督促病人定期检查，协助收集痰标本。5、病人写成全程治疗后，应将“治疗记录卡“上交乡镇卫生院，转送至市结核病防治所归档保存。[管理方式]为保证病人在治疗过程中能坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对涂阳病人应采用全程